Изовол стоимость: Купить утеплитель Изовол (IZOVOL). Цены на теплоизоляцию Изовол. Технические характеристики, плотность

Содержание

Минеральная вата утеплитель IZOVOL (Изовол)

Наибольшей известностью в строительной сфере пользуется минеральная вата, представляющая собой один из наиболее дешевых утеплительных материалов. И в наше время утеплительные составы из минерализованного ватного материала применяются довольно часто для обкладки трубопроводов, построек хозназначения, жилых домов и иных объектов.

Минвата Izovol (Изовол) имеет беспорядочную волоконную основу. Ватный утеплитель изготавливают из базальтового сырья. Применяется расплавление, проходящее под очень высокими температурами. После этого на расплавленную массу оказывают влияние мощнейшие струи воздуха, от которых и создаются волокна. В ходе производственного процесса вносятся водонепроницаемые и связывающие элементы. С помощью маятниковой системы раскладчика волоконца из базальта распределяются довольно хаотично и укладываются на транспортерную ленту в несколько слоев, имеющих различную направленность. После этого сырье направляется в гофрировщик, где происходит прессование волокон в плотные маты. 

После прессования материал передается в камеру для полимеризации. В ней волокна ваты при температуре в двести градусов приобретают твердость, формируя таким образом окончательный вид материала. Далее сырье разделяется методом резки на плиты установленных размеров, упаковывается и поступает в реализацию.

Состав и свойства горных материалов, используемых для изготовления минваты Izovol (Изовол), подразумевают главные положительные особенности этого утеплительного материала. Он отлично противостоит воспламенению, биологическим воздействиям, плохо пропускает тепловую энергию. Исходя из этих особенностей, наиболее известными и применяемыми в строительной отрасли типами утепляющего элемента считаются вата из базальта и плиты, изготовленные из нее. Изоляция исполняется из шлаков, порфирита и иных минеральных компонентов, состоящих в основном из кремнеземов, окислов магния и железа.

В производственных процессах используются исключительно горные породы, способные придать минеральному утеплителю достаточную прочность и длительный срок эксплуатации. А это как раз именно те особенности, дающие основание для использования ваты в наиболее значимых объектах, которые должны функционировать длительный период. Исходя из этого, вата из доменных шлаков для подобных целей малопригодна.

Теплоизоляция в Смоленске по низким ценам

При покупке 20 мешков сухих строительных смесей, доставка по городу бесплатно

В каталог

При покупке от 15 упаковок утеплителя, доставка по городу бесплатно

 

 

IZOVOL Л-35 50мм

Производитель: IZOVOL

Стоимость за упаковку: 1шт

IZOVOL Л-35 100мм

Производитель: IZOVOL

Стоимость за упаковку: 1шт

IZOVOL Ст-50

Производитель: IZOVOL

Стоимость за упаковку: 1шт

IZOVOL СТ-75

Производитель: IZOVOL

Стоимость за упаковку: 1шт

IZOBEL LIGHT 75мм

Производитель: IZOVOL

Стоимость за упаковку: 1шт

IZOBEL LIGHT 100мм

Производитель: IZOVOL

Стоимость за упаковку: 1шт

IZOBEL Л-25 50мм

Производитель: IZOVOL

Стоимость за упаковку: 1шт

IZOBEL Л-25 100мм

Производитель: IZOVOL

Стоимость за упаковку: 1шт

ISOVER Сауна 50мм

Производитель: ISOVER

Стоимость за упаковку: Уточняйте у менеджеров

ООО «Крона Маркет» предлагает выгодно купить теплоизоляцию в Смоленске. Наша компания много лет реализует строительные и отделочные материалы как частным клиентам, так и крупным организациям, четко соблюдая сроки поставки.

Рано или поздно в любом строительстве встает вопрос об утеплителе, который прослужит долго и не утратит качества в течение всего срока эксплуатации. Рынок предлагает массу вариантов, органических, неорганических и смешанного типа. Современные материалы не только выполняют основную функцию – утепление, но и обладают разными характеристиками: огнестойкость, влагостойкость, шумоизоляция, морозостойкость и т.п.

Однако теплоизоляционный слой тоже нуждается в защитном покрытии – из 100% полипропилена. Пароизолирующие пленки и мембраны ИЗОСПАН имеют разное предназначение (обозначенное буквенной классификацией), и поэтому должны подбираться в зависимости от цели применения. Некоторые из них абсолютно не пропускают пар и воду, другие частично пропускают влагу в одну сторону.

Выгодные условия от компании «Крона Маркет»

Наше специальное предложение – бесплатная доставка по городу при заказе утеплителя от 5м3.

Цена на теплоизоляцию зависит от объема покупки – оптом или в розницу.  Для постоянных клиентов предусмотрена гибкая система скидок.

По вопросам приобретения свяжитесь с менеджером по указанным телефонам или оставьте заявку на сайте. Товар также можно самостоятельно забрать со склада в п. Стабна и оплатить на месте.

Утеплитель Izovol: цены и характеристики

Теплоизоляция IZOVOL изготавливается на основе каменной ваты. Данный материал обладает высокими техническими и функциональными характеристиками, что обеспечивает удобную теплоизоляцию помещений с соблюдением всех гигиенических стандартов. Утеплитель IZOVOL соответствует SO 14001:2004, OHSAS 18001:2007, ISO 9001:2008.

Разновидности и сфера применения утеплителя IZOVOL

Для разных областей применения существуют различные серии утеплителя IZOVOL:

  • КВ и К – материалы предназначаются для утепления кровельных конструкций различных типов;
  • СТ – это высококачественный утеплитель для стен, перегородок между помещениями;
  • П – серия включает в себя материалы для организации теплозащиты полов и стяжек;
  • Ф – утеплители из этой серии целесообразно купить для обустройства долговечной теплоизоляции фундаментов;
  • Л – серия легких по весу и плотности материалов универсального назначения;
  • СС и СК – это теплоизоляционные материалы для сэндвич-панелей;
  • Izobel – бюджетный утеплитель, который применяется для изоляции легких конструкций.

Цена на IZOVOL данного типа является наиболее доступной. Но следует учитывать, что он имеет невысокую (25 кг/м3) плотность и не рассчитан на большие нагрузки.

Технические характеристики утеплителя IZOVOL

  • Плотность – 25-200 кг/м3. Максимальной плотностью обладают материалы из серий П, КВ, Ф.
  • Теплопроводность – 0,034-0,38 Вт/м*К.
  • Прочность на сжатие – 8-80 кПа (при 10-процентной деформации).
  • Прочность на отрыв слоев – 7-17 кПа.
  • Термостойкость – утеплитель IZOVOL выдерживает до 1114 °C без плавления и разрушения структуры.
  • Срок эксплуатации – в регионах с умеренно-холодным климатом превышает 50 лет.

Все разновидности материалов IZOVOL являются негорючими и обладают хорошей паропроницаемостью. Чтобы купить IZOVOL в Майкопе, оформите заказ, либо позвоните по телефону, указанному вверху страницы.

Сердечный цикл

 

 

Давление в левом желудочке

Аортальное давление

Давление в левом предсердии

 

 

Сердечный цикл левой половины сердца.Электрокардиограмма (ЭКГ) под диаграммой показывает соответствующие волны для каждой фазы сердечного цикла. Нижняя строка представляет первый и второй тоны сердца.

Сердечный цикл представляет собой гемодинамические и электрические изменения, происходящие в систолу и диастолу. Он имеет много фаз.

  Фазы сердечного цикла

  1. Изоволюметрическое сокращение желудочков (а-б): Эта фаза знаменует собой начало систолы и начинается с появления комплекса QRS на ЭКГ и закрытия атриовентрикулярных клапанов в точке (а).При закрытых всех клапанах желудочек создает положительное давление без изменения своего объема (изоволюметрическое) для преодоления сопротивления полулунных клапанов, открывающихся в точке (b). Эта фаза обычно длится 6% сердечного цикла.
  2. Быстрый выброс (b-c): Когда полулунные клапаны открываются в точке (b), происходит быстрый выброс крови из-за повышенной сократимости желудочков. Артериальное давление увеличивается, пока не достигнет максимума в точке (с). Эта фаза обычно длится 13% сердечного цикла.
  3. Снижение выброса (c-d): Эта фаза знаменует собой начало реполяризации желудочков, о чем свидетельствует появление зубца Т на ЭКГ. Реполяризация приводит к быстрому снижению давления в желудочках и, следовательно, к уменьшению скорости выброса. Однако некоторый прямой поток крови продолжается вторично по отношению к остаточной кинетической энергии предыдущей фазы. Эта фаза обычно длится 15% сердечного цикла.
  4. Изоволюметрическая релаксация (d-e): Когда желудочковое давление падает ниже диастолического аортального и легочного давления (80 мм рт. ст. и 10 мм рт. ст. соответственно), аортальный и легочный клапаны закрываются, производя второй тон сердца (точка d).Это знаменует собой начало диастолы. Желудочки генерируют отрицательное давление без изменения своего объема (изоволюметрическое), так что давление в желудочках становится ниже давления в предсердиях. Эта фаза обычно длится 8% сердечного цикла.
  5. Наполнение желудочков (e-a): Когда атриовентрикулярные клапаны открываются в точке (e), начинается наполнение желудочков. Начальное быстрое наполнение в основном усиливается за счет всасывания желудочков, что является результатом раскручивания желудочков и возвращения каждого желудочкового мышечного волокна к его слабой длине.Давление в желудочках постепенно увеличивается, пока не сравняется с давлением в предсердиях и атриовентрикулярные клапаны не закроются (точка а). Эта фаза обычно длится 44% сердечного цикла.
  6. Сокращение предсердий: Наконец, ближе к концу диастолы желудочков сокращение предсердий обеспечивает около 10% объема наполнения желудочков. Это представлено зубцом P на ЭКГ следующего цикла. Эта фаза обычно длится 14% сердечного цикла.

 

Звуки сердца


Нормальное давление в различных камерах сердца

Первый тон сердца (S1)  представляет собой закрытие атриовентрикулярных (митрального и трехстворчатого) клапанов, когда давление в желудочках превышает давление в предсердиях в начале систолы (точка а).S1 обычно одиночный звук, потому что митральный и трикуспидальный клапаны закрываются почти одновременно. Клинически S1 соответствует пульсу.

Второй тон сердца (S2) соответствует закрытию полулунных (аортального и легочного) клапанов (точка d). S2 обычно разделен, потому что аортальный клапан (A2) закрывается раньше легочного клапана (P2). Давление закрытия (диастолическое артериальное давление) слева составляет 80 мм рт.ст. по сравнению с 10 мм рт.ст. справа. Это более высокое давление закрытия приводит к более раннему закрытию аортального клапана.Кроме того, более мускулистый и жесткий «менее податливый» левый желудочек (ЛЖ) опорожняется раньше, чем правый желудочек. Венозный возврат в правый желудочек (ПЖ) увеличивается во время вдоха из-за отрицательного внутригрудного давления, а Р2 задерживается еще больше, поэтому нормально, что расщепление второго тона сердца расширяется во время вдоха и сужается во время выдоха. Клинически это более заметно при низкой частоте сердечных сокращений.

Третий тон сердца (S3) представляет собой переход от быстрого к медленному наполнению желудочков в начале диастолы.S3 можно услышать у нормальных детей.

Четвертый тон сердца (S4) — это аномальный поздний диастолический тон, вызванный форсированным сокращением предсердий на фоне снижения податливости желудочков.

 

Аномально широкое расщепление S2 может произойти в:

а) Объемная перегрузка ПЖ, такая как дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) и аномальное соединение легочных вен. В этих случаях расщепление обычно широкое и «фиксированное», без разницы между вдохом и выдохом из-за фиксированного объема ПЖ (см. раздел ДМПП)

b) обструкция оттока правого желудочка, такая как легочный стеноз (ПС)

c) Замедленная деполяризация ПЖ, например, полная блокада правой ножки пучка Гиса

Узкое расщепление S2 встречается в:

а) Легочная гипертензия, так как легочный клапан закрывается раньше из-за высокого легочного сопротивления

б) Стеноз аорты от легкой до умеренной степени вследствие задержки А2

Может появиться один S2:

а) При отсутствии одного из полулунных клапанов, например, при атрезии легочного или аортального клапана и артериальном стволе

б) Если оба клапана закрываются одновременно, как при легочной гипертензии с равным легочным и аортальным артериальным давлением

c) Если оба клапана закрываются одновременно, как при одиночном желудочке с двойным выбросом или при большом ДМЖП с одинаковым желудочковым давлением

d) Смещение легочного клапана кзади от грудной стенки, как при d-TGA

Парадоксальное расщепление S2 (P2 слышно раньше A2) происходит в:

а) Тяжелый аортальный стеноз

б) Блокада левой ножки пучка Гиса

В обоих случаях аортальный клапан (А2) закрывается после легочного клапана (Р2).Поскольку дыхание влияет только на P2, его действие при парадоксальном расщеплении противоположно нормальному, т. е. вдох вызывает узкое расщепление, а выдох вызывает широкое расщепление S2.

 

Шумы в сердце

Шумы — это дополнительные звуки, возникающие при турбулентном токе крови в сердце и сосудах. Шумы могут быть систолическими, диастолическими или непрерывными.

Классификация систолических шумов на основе их интенсивности
  • I/VI: Едва слышно
  • II/VI: Слабый, но хорошо слышимый
  • III/VI: Громкий ропот без ощутимого трепета
  • IV/VI: Громкий ропот с ощутимым трепетом
  • V/VI: Очень громкий шум, выслушиваемый легким стетоскопом на грудной клетке
  • VI/VI: Очень громкий шум, который можно услышать без стетоскопа

Систолические шумы являются наиболее распространенными типами шумов у детей и в зависимости от времени их появления в систоле классифицируются на:

а) Систолические шумы изгнания (SEM, crescendo-decrescendo) возникают в результате турбулентного кровотока из-за обструкции (фактической или относительной) полулунных клапанов, путей оттока или артерий.Шум выслушивается вскоре после S1 (пульс). Интенсивность шума увеличивается по мере того, как больше крови проходит через обструкцию, а затем уменьшается (крещендо-декрещендо или ромбовидный). Невинные шумы являются наиболее частой причиной СЭМ (см. ниже). Другие причины включают стенозирующие поражения (аортальный и легочный стеноз, коарктация аорты, тетрада Фалло (TOF)) или относительный легочный стеноз из-за увеличения потока из ДМПП

.

 

 
Шум крещендо-декрещендо

б) Голосистолический шум (регургитация) начинается в начале S1 (пульс) и продолжается до S2.Примеры: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), недостаточность митрального и трикуспидального клапанов.

  
Голосистолический шум

c) Декрещендо-систолический шум — это подтип голосистолического шума, который может выслушиваться у пациентов с небольшими дефектами межжелудочковой перегородки. Во второй половине систолы небольшой ДМЖП может закрыться или стать настолько маленьким, что не позволит различимому току, и шум перестанет быть слышимым.

 
Шум декрещендо

Диастолические шумы обычно ненормальны и могут быть ранними, средними или поздними диастолическими.

Дополнительная информация: Примеры невинного шепота

 

  • Ранние диастолические шумы сразу следуют за S2. Примеры: аортальная и легочная недостаточность.
  • Среднедиастолические шумы (урчание) обусловлены усилением потока (относительный стеноз) через митральный (ДМЖП) или трикуспидальный клапаны (ДМПП).
  • Поздние диастолические шумы обусловлены патологическим сужением атриовентрикулярных (АВ) клапанов.Пример: ревматический митральный стеноз. Трикуспидальный стеноз у детей встречается очень редко.

Непрерывные шумы выслушиваются как во время систолы, так и во время диастолы. Они возникают при наличии постоянного шунта между кровеносным сосудом высокого и низкого давления. Примеры: открытый артериальный проток (ОАП) и системные артериовенозные свищи. Это также может происходить при хирургических шунтах, таких как шунт Блэлока-Тауссига (BT) между аортой и легочной артерией.

Невинные шумы часто встречаются у детей и имеют следующие характеристики:

  • Степень III или ниже по интенсивности
  • В остальном нормальное обследование сердца и нормальные тоны сердца
  • Отсутствие сопутствующих сердечных симптомов
  • Изменение интенсивности в зависимости от положения тела (напр.грамм. громче в положении лежа)

Резюме шумов в сердце

Таблица, показывающая распространенные систолические, диастолические и непрерывные шумы в сердце

Систолическое

  • СЭМ: невинные шумы, обструктивные поражения*, ДМПП
  • Голосистолический: ДМЖП, МР, ТР (митральная и трикуспидальная недостаточность)
  • Декрещендо: обычно при малых ДМЖП (поскольку ДМЖП почти закрывается к концу систолы)

Диастолический

  • Ранние: AI, PI (аортальная и легочная недостаточность)
  • Середина: относительный митральный стеноз (ДМЖП) или относительный трикуспидальный стеноз (ДМЖП)
  • Поздний: Ревматический рассеянный склероз (митральный стеноз)

Непрерывный

  • Обычно сосудистого происхождения, когда сосуд высокого давления сообщается с сосудом низкого давления e.грамм. ОАП (вне неонатального периода), БТ-шунт, атриовентрикулярная мальформация в любом органе (сердце, легкие, головной мозг, печень или беременная матка)
*Обструктивные поражения включают АС, PS, коарктацию аорты, TOF и др.

 

 

Таблица, показывающая распространенные шумы в сердце, слышимые в разном возрасте

Сразу после рождения

ОАП или обструктивные поражения*

Вскоре после рождения (от нескольких часов до нескольких недель)

ДМЖП, ОАП, ППС (периферический легочный стеноз)

1-4 года

Невинные шумы, РАС

Подростковый

Невинный шум, HOCM или MVP/MR

*Обструктивные поражения включают АС, PS, коарктацию аорты, TOF и т. д.

 

 

%PDF-1.5 % 10 0 объект >>>/BBox[0 0 595,44 841,68]/длина 114>>поток х%А0/1i! [email protected]€k̍QAgQJBU1=m[kcgSUhzF4k؝Ĺ-]’ [ конечный поток эндообъект 1 0 объект >>>/BBox[0 0 595,44 841,68]/длина 114>>поток х%А0/1i! [email protected]€k̍QAgQJBU1=m[kcgSUhzF4k؝Ĺ-]’ [ конечный поток эндообъект 12 0 объект >>>/BBox[0 0 595,44 841,68]/длина 114>>поток х%А0/1i! [email protected]€k̍QAgQJBU1=m[kcgSUhzF4k؝Ĺ-]’ [ конечный поток эндообъект 14 0 объект >>>/BBox[0 0 595,44 841,68]/длина 114>>поток х%А0/1i! [email protected]€k̍QAgQJBU1=m[kcgSUhzF4k؝Ĺ-]’ [ конечный поток эндообъект 8 0 объект >>>/BBox[0 0 595.44 841,68]/длина 114>>поток х%А0/1i! [email protected]€k̍QAgQJBU1=m[kcgSUhzF4k؝Ĺ-]’ [ конечный поток эндообъект 9 0 объект >>>/BBox[0 0 595,44 841,68]/длина 114>>поток х%А0/1i! [email protected]€k̍QAgQJBU1=m[kcgSUhzF4k؝Ĺ-]’ [ конечный поток эндообъект 7 0 объект >>>/BBox[0 0 595,44 841,68]/длина 114>>поток х%А0/1i! [email protected]€k̍QAgQJBU1=m[kcgSUhzF4k؝Ĺ-]’ [ конечный поток эндообъект 13 0 объект >>>/BBox[0 0 595,44 841,68]/длина 114>>поток х%А0/1i! [email protected]€k̍QAgQJBU1=m[kcgSUhzF4k؝Ĺ-]’ [ конечный поток эндообъект 3 0 объект >>>/BBox[0 0 595.44 841,68]/длина 114>>поток х%А0/1i! [email protected]€k̍QAgQJBU1=m[kcgSUhzF4k؝Ĺ-]’ [ конечный поток эндообъект 5 0 объект >>>/BBox[0 0 595,44 841,68]/длина 114>>поток х%А0/1i! [email protected]€k̍QAgQJBU1=m[kcgSUhzF4k؝Ĺ-]’ [ конечный поток эндообъект 6 0 объект >>>/BBox[0 0 595,44 841,68]/длина 114>>поток х%А0/1i! [email protected]€k̍QAgQJBU1=m[kcgSUhzF4k؝Ĺ-]’ [ конечный поток эндообъект 11 0 объект >>>/BBox[0 0 595,44 841,68]/длина 114>>поток х%А0/1i! [email protected]€k̍QAgQJBU1=m[kcgSUhzF4k؝Ĺ-]’ [ конечный поток эндообъект 4 0 объект >>>/BBox[0 0 595.44 841,68]/длина 114>>поток х%А0/1i! [email protected]€k̍QAgQJBU1=m[kcgSUhzF4k؝Ĺ-]’ [ конечный поток эндообъект 16 0 объект >поток ; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XT2022-04-12T12:03:58-07:00

  • конечный поток эндообъект 17 0 объект >поток x+

    Цифровой датчик расхода на основе эффекта изоволюметрической дискретизации капель трехслойной структурой — UC Davis

    @article{6b88a1edc85842daa596f417be7080c4,

    title = “Цифровой датчик расхода на основе эффекта изоволюметрической дискретизации капель трехслойной структурой” “,

    abstract = “Мельчайшие капельки играют все более важную роль в области производства и измерения способности быть мельчайшими переносчиками жидкости.В этой статье разработан и изготовлен цифровой микрофлюидный датчик скорости потока, который работает путем подсчета количества капель, образующихся между двумя электродами. Капли одинакового объема в диапазоне от нанолитра до микролитра генерируются трехповерхностной структурой (TSS), а объем капель напрямую связан с размером зазора в TSS, что означает, что разрешение датчика расхода может быть просто настраивается изменением зазора. Представлена ​​теоретическая модель, раскрывающая механизм эффекта изоволюметрической дискретизации, показывающая, что супергидрофобность/супергидрофильность трех поверхностей ТСС играет наиболее важную роль в изоволюметрической дискретизации капель.Как численное моделирование, так и экспериментальные результаты демонстрируют, что капли могут сохранять одинаковый размер при различных скоростях потока до 200 мкл/мин, что указывает на потенциальное применение цифрового датчика скорости потока для измерения низкой скорости в микрожидкостных устройствах.”,

    keywords = “Digital расходомер, дискретизация капель, скорость потока, микрофлюидика”,

    автор = “Сюань Ли и Юсинь Мао и Чжичэн Чжу и Инхуэй Чжан и Зеконг Фанг и Донг Ву и Ханг Дин и Тингруй Пан и Баоцин Ли и Цзяру Чу”,

    год = “2019”,

    месяц = ​​авг,

    день = “1”,

    doi = “10.1007/s10404-019-2268-0”,

    language = “English (US)”,

    volume = “23”,

    journal = “Microfluidics and Nanofluidics”,

    issn = “1613-4982”,

    издатель = “Springer Verlag”,

    номер = “8”,

    }

    Публикации и рекомендации | SMFM.org

    Диагностика/определение: Диагноз TTTS требует наличия 2 критериев: (1) наличие монохориальной диамниотической (MCDA) беременности; и (2) наличие маловодия (определяется как максимальный вертикальный карман <2 см) в одном мешке и многоводие (определяется как максимальный вертикальный карман>8 см) в другом мешке.Система стадирования Quintero (таблица 1) представляется полезным инструментом для стандартизированного описания тяжести TTTS.

    Эпидемиология/Заболеваемость: TTTS осложняет примерно 8-10% беременностей с MCDA. Распространенность TTTS составляет примерно 1-3 на 10 000 рождений.

    Патофизиология: Считается, что первичная этиология TTTS связана с близнецовыми сосудистыми соединениями внутри плаценты (рис. 4). Дисбаланс кровотока через плацентарные анастемозы приводит к гиповолемии у донорской близнеца с олигурией и маловодием и к объемной перегрузке у реципиентной близнеца с полиурией и многоводием.Сложные взаимодействия ренин-ангиотензиновой системы у близнецов, по-видимому, также участвуют в развитии этого расстройства.

    Факторы риска/ассоциации: Существует несколько сонографических данных во втором и даже первом триместре беременности, связанных с TTTS (таблица 3).

    Осложнения: Клиническая картина TTTS очень изменчива и часто не прогрессирует предсказуемым образом. Показатели выживаемости одиночных близнецов при TTTS широко варьируются от 15 до 70%, в зависимости от гестационного возраста на момент постановки диагноза и тяжести заболевания.Две трети близнецов-реципиентов демонстрируют диастолическую дисфункцию, на что указывает удлиненное время изоволюметрической релаксации желудочков, что связано с повышенным риском гибели плода. Были разработаны системы оценки, включающие сердечную дисфункцию, но их полезность для прогнозирования исхода TTTS остается спорной. Естественное течение поздних стадий (например, стадии >III) TTTS безрадостно, с зарегистрированной частотой перинатальных потерь 70-100%, особенно когда она проявляется <26 недель. Даже лазерная TTTS связана с перинатальной смертностью 30-50% (Таблица 7) и вероятностью 5-20% долгосрочной неврологической инвалидности (Таблица 8).Хотя риск разрыва плодных оболочек может составлять всего 10% в опытных центрах, остается 10-30% случаев потери плода, связанной с процедурой с помощью лазера.

    Ведение: (Рисунок 10)
    Скрининг/обследование: Всем женщинам с многоплодной беременностью должно быть предложено ультразвуковое исследование на 10-13 неделе беременности для оценки жизнеспособности, хорионичности, длины макушки и крестца и воротниковая прозрачность. Серийное ультразвуковое исследование следует рассматривать для всех близнецов с плацентацией MCDA, начиная примерно с 16 недель и продолжая примерно каждые 2 недели до родов (рис. 5).Скрининг на врожденные пороки сердца оправдан у всех монохориальных близнецов, особенно у тех, которые осложнены синдромом ФФТС.
    Консультирование: Пациентам с беременностью, осложненной TTTS, необходимо предоставить всестороннее консультирование, включая естественное течение заболевания, а также варианты ведения, их риски и преимущества.
    Стадия I: Естественным течением стадии I TTTS является то, что более трех четвертей случаев остаются стабильными или регрессируют без инвазивного вмешательства, с перинатальной выживаемостью около 86%.Таким образом, многие пациенты с I стадией TTTS могут лечиться выжидательно. Было показано, что стадии I и II TTTS регрессируют после амниоредукции в 20-30% случаев, скорость, которая существенно не отличается от таковой при выжидательной тактике, особенно для стадии I.
    Стадии II, III, IV:

    • Фетоскопическая лазерная фотокоагуляция плацентарных анастемозов рассматривается большинством экспертов как наилучший доступный подход для состояний II, III и IV TTTS при продолжающейся беременности на сроке < 26 недель, но данные метаанализа не показывают значительного улучшения выживаемости, а долгосрочные неврологические исходы в исследовании Eurofetus не отличались от таковых в контрольной группе, не подвергавшейся лазерному лечению.Выживаемость 50-70% можно ожидать после фетоскопического лазера для лечения TTTS (Таблица 7).
    • Выжидательная тактика и амниоредукция остаются двумя вариантами в случаях, если TTTS > I стадии на сроке <26 недель беременности, когда пациентка не имеет возможности поехать в центр, выполняющий фетоскопическую лазерную фотокоагуляцию.
    • В случаях, осложненных тяжелым неравномерным распределением плаценты с выраженным дискордантным ростом и ЗВУР, серьезными пороками развития у 1 близнеца или признаками повреждения головного мозга либо до, либо после лазерной терапии, может быть целесообразным выборочное вправление путем окклюзии пуповины или прерывания всей беременности. варианты ведения пациентки и ее семьи при сроке беременности < 24 недель.

    Стадия V: В случае смерти 1 близнеца MCDA риски для близнеца включают 10% риск смерти и 10-30% риск неврологических осложнений. В рандомизированных исследованиях не проводилось никаких вмешательств, направленных на улучшение исхода.
    Дородовой период: применение стероидов для созревания плода следует рассматривать в сроки от 24 0/7 до 33 6/7 недель, особенно при беременности, осложненной стадией > III TTTS, и при проведении инвазивных вмешательств.

    Роды: Оптимальные сроки родов для беременностей с TTTS зависят от нескольких факторов, включая стадию и тяжесть заболевания, прогрессирование, эффект вмешательств (если таковые имеются) и результаты антенатального тестирования.Сроки родов около 34-36 недель могут быть разумными в отдельных случаях.

    Последнее подтверждение: 1 августа 2014 г.



    назад

    Базовая физиология и подход к звукам сердца

    Нажмите, чтобы открыть файл в формате pdf: Основы физиологии сердца

    Определение

    Сердечный цикл, также известный как «полное сердцебиение», включает в себя ритмичные мышечные сокращения сердца во время систолы и диастолы как предсердий, так и желудочков.Каждая фаза цикла может быть представлена ​​волнами на электрокардиограмме и состоит из семи отдельных фаз:

    1. Сокращение предсердий Рис. 1: Сердечный цикл – адаптировано из «Концепции физиологии сердечно-сосудистой системы» Уильямса и Уилкинса, 2005 г.
    2. Изоволюметрическое сокращение
    3. Быстрое удаление
    4. Уменьшенный выброс
    5.Изоволюметрическая релаксация
    6. Быстрое заполнение
    7. Уменьшенное заполнение

    Систола состоит из изоволюметрического сокращения и выброса желудочков (фазы 2-4).

    Диастола состоит из изоволюметрического расслабления и наполнения желудочков (фазы 5-1).

    Общая презентация

    Фаза 1: сокращение предсердий

    • Представлен зубцом Р электрокардиограммы, характеризуется электрической деполяризацией предсердий.AP воздействует на узел SA, что приводит к деполяризации предсердий, которая инициирует сокращение мышц предсердий, и, следовательно, давление в камерах предсердий увеличивается. Затем это повышение давления заставляет атриовентрикулярные клапаны (митральный и трикуспидальный клапаны) открываться, нагнетая кровь в желудочки. Приблизительно 70 % крови попадает в желудочек, а оставшиеся 30 % выдавливаются за счет сокращения предсердий (зубец Р).
    • После сокращения предсердий давление в предсердной камере начинает снижаться, создавая градиент давления, заставляющий атриовентрикулярные клапаны закрываться.В этот момент сердечного цикла желудочки имеют конечно-диастолический объем (КДО) с конечно-диастолическим объемом левого желудочка (КДОЛЖ) примерно 120 мл. Этот объем известен как «преднагрузка» и находится при конечно-диастолическом давлении 8–12 мм рт.ст. и 3–6 мм рт.ст. в левом и правом желудочках соответственно.
    • Четвертый тон сердца, S4, аномальный звук, слышимый во время сокращения предсердий, может быть заметным звуком во время этой первой фазы сердечного цикла.

    Фаза 2: изоволюметрическое сокращение

    Представлен комплексом QRS на ЭКГ, характеризуется деполяризацией желудочков.Потенциал действия теперь прибыл в АВ-узел, деполяризует желудочки и инициирует сокращение желудочков. Когда давление в желудочках превышает давление в предсердиях, АВ-клапаны закрываются, что приводит к первому сердечному тону, S1, или «лабиринту». После того, как атриовентрикулярные клапаны закрываются, желудочковое давление быстро возрастает, поскольку желудочки сокращаются против закрытых аортального и легочного клапанов. Поскольку нет чистого движения объема в желудочки или из них, объем желудочков остается постоянным, и говорят, что сокращение является «изоволюметрическим».Это указывает на то, что отдельные волокна сердечной мышцы удлиняются и укорачиваются за счет сопряжения возбуждения и сокращения.

    Фаза 3: быстрый выброс

    • В момент, когда внутрижелудочковое давление превышает давление в аорте и легочной артерии, аортальный и легочный клапаны открываются. Кровь выбрасывается в аорту и легочную артерию из соответствующих левого и правого желудочков. Это приводит к значительному уменьшению объема желудочков и повышению давления в аорте.В покое примерно 2/3 желудочка выбрасывается.
    • Во время этой фазы не должно быть звуков сердца, так как открытие клапанов при выбросе крови происходит бесшумно. Если есть звук, то это может указывать на признак заболевания клапанов или внутрисердечных шунтов.

    Фаза 4: Уменьшенный выброс

    • Почти сразу после сокращения желудочков (примерно через 200 мс) начинается реполяризация желудочков, что представлено зубцом Т на ЭКГ. Это вызывает снижение желудочкового давления и снижение скорости выброса.
    • В то же время давление в левом и правом предсердиях начинает медленно возвращаться к повышенному давлению – за счет постоянного венозного возврата из легких по большому кругу кровообращения.

    Фаза 5: изоволюметрическая релаксация

    • Как только давление в аорте и легочной артерии превышает давление в желудочках, аортальный и легочный клапаны резко закрываются, что приводит к возникновению второго тона сердца, S2 или «дуб».
    • После того, как клапаны успешно закрылись, давление в аорте и легочной артерии начинает расти, а затем следует медленное снижение сопротивления.Скорость этого сопротивления регулируется расслаблением мышечных волокон, которое представляет собой последнюю фазу сопряжения возбуждения и сокращения.
    • В это время давление в желудочках все еще снижается, однако объем крови остается прежним, так как все клапаны желудочков закрыты. Он известен как конечно-систолический объем и сохраняется примерно на уровне 50 мл в левом желудочке.

    Этап 6: Быстрое заполнение

    • Во время этой фазы внутрижелудочковое давление падает ниже предсердного, что приводит к открытию атриовентрикулярных клапанов и последующему диастолическому наполнению желудочков.Несмотря на то, что кровь поступает в желудочки, внутрижелудочковое давление продолжает снижаться, поскольку они еще не достигли состояния полного расслабления. Как только желудочки достигают состояния полного расслабления, давление начинает постепенно повышаться по мере их наполнения кровью из предсердий.
    • Во время этой фазы может быть заметен третий сердечный тон, S3, который считается нормальным у детей.
    • Фаза 7: Уменьшенное заполнение
    • В заключительной стадии сердечного цикла желудочки продолжают наполняться, что приводит к повышенному давлению.В результате снижается градиент давления на атриовентрикулярных клапанах и снижается скорость наполнения.

    Техника кардиологической оценки:

    Для оценки различных стадий сердечного цикла важно понимать процесс сердечного цикла и способы усиления заметных тонов сердца, которые указывают на правильное функционирование сердечно-сосудистой системы.

    Согрейте стетоскоп руками

    • Используйте раструб, чтобы слышать низкие звуки, и диафрагму, чтобы слышать высокие звуки.
    • Выслушайте пациента в 3 положениях:
      • Лежа на спине с приподнятым на 30-45 градусов изголовьем кровати
      • Сидя
      • Лежа на боку
    • Используйте зигзагообразную схему аускультации перикарда от основания к верхушке или от верхушки к основанию сердца.
    • Определите:
      • S1 – Первый тон сердца (lub) громче всего выслушивается в митральной области. Этот звук представляет собой закрытие митрального и трехстворчатого клапанов и представляет собой низкий тупой звук в начале систолы желудочков.
      • S2 — Второй тон сердца (даб). Лучше всего это слышно у основания сердца в конце систолы желудочков.
    • При проведении аускультации соблюдайте приведенную ниже последовательность для правильной оценки сердечно-сосудистой системы:
      • Начните со стетоскопа во втором межреберье вдоль правого края грудины, известном как область аорты, в которой кровь проходит из левого желудочка во время систолы через аортальный клапан к дуге аорты.
      • Перейдите к легочной области, расположенной во втором межреберье по левому краю грудины.Эта область представляет собой кровь, которая выбрасывается из правого желудочка во время систолы через легочный клапан в основную легочную артерию.
      • В пятом межреберье по левому краю грудины, которое является областью трехстворчатого клапана. Эта область включает в себя кровь, вытекающую из правого предсердия через трикуспидальный клапан и заполняющую правый желудочек во время диастолы.
      • Наконец, в пятом межреберье по среднеключичной линии, известной как митральная область. Эта область состоит из притока крови через митральный клапан к наполнению левого желудочка во время диастолы.

    Рис. 2: Кардиологическая оценка. Адаптировано из Seidel et al. 1995. Руководство Мосби по медицинскому осмотру

    .

    Нормальные тоны сердца сердечного цикла:

    Первый тон сердца — S1

    • Первый тон сердца («lub») представляет собой закрытие митрального и трехстворчатого клапанов в начале систолы желудочков. Вы в основном слышите закрытие митрального клапана. Наиболее громко его можно услышать в митральной области на верхушке.Однако, если вы хотите выслушать конкретно трехстворчатый клапан, лучше всего его выслушать у левого нижнего края грудины в 4-м межреберье. Это высокочастотный звук, вызванный вибрацией клапанов и стенок сердца. Лучше всего его слышно с помощью диафрагмы стетоскопа, и обычно он слышен как одиночный звук.

    Второй тон сердца — S2

    • Второй тон сердца («дуб») возникает при закрытии аортального и легочного клапанов. Это также высокочастотный звук.Закрытие легких лучше всего слышно во 2-3 межреберьях слева от края грудины, а закрытие аорты лучше всего слышно во 2-3 межреберьях справа от края грудины.
    • Отдельные компоненты S2, аортальный (A2) и легочный (P2) различаются в зависимости от дыхания. Во время выдоха они обычно сливаются в один звук. Вдох, однако, задерживает закрытие легких и усиливает раннее закрытие аорты, ситуацию, известную как «нормальное» или физиологическое расщепление S2.
    • Это нормальное расщепление можно объяснить снижением отрицательного внутригрудного давления, вызванным вдохом. Отрицательное внутригрудное давление способствует увеличению легочной емкости (и снижению импеданса) внутригрудных легочных сосудов. Следовательно, происходит временная задержка диастолического «противодавления» легочной артерии, отвечающего за закрытие легочного клапана. Таким образом, Р2 задерживается – на вдохе он возникает ПОЗЖЕ, чем на выдохе.
    • Вдох оказывает противоположное влияние на аортальный компонент, поскольку по мере увеличения емкости при отрицательном внутригрудном давлении венозный возврат в левое предсердие и желудочек временно уменьшается. Снижение наполнения левого желудочка приводит к уменьшению ударного объема и, таким образом, сокращается время, необходимое для опорожнения левого желудочка. Следовательно, А2 происходит РАНЬШЕ во время вдоха, чем выдоха.

    Аномалии в S2 могут возникнуть в схеме расщепления:

    Расширенное разделение Фиксированное разделение Парадоксальное расщепление
    Определение Увеличение в промежутке между A2 и P2; каждый компонент слышен даже во время выдоха и более широко разделен во время вдоха Аномально расширенный интервал между А2 и Р2, сохраняющийся неизменным на протяжении всего дыхания «Обратное» расщепление; слышимое разделение А2 и Р2 во время выдоха, которое исчезает во время вдоха
    Механизм Задержка закрытия легочного клапана Хроническая объемная перегрузка правой стороны кровообращения приводит к высокой емкости легочной сосудистой системы с низким сопротивлением, что приводит к задержке обратного давления, отвечающего за закрытие легочного клапана.Таким образом, P2 возникает даже позже. Аномальная задержка закрытия аортального клапана, при которой P2 предшествует A2
    Связанные условия Блокада правой ножки пучка Гиса Легочный стеноз Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) Блокада левой ножки пучка Гиса Тяжелый аортальный стеноз

    Аномальные звуки сердца сердечного цикла:

    Дополнительные систолические тоны сердца – Щелчки:

    • Эти звуки могут возникать в начале, середине или поздней систоле.Ранние экстрасистолические звуки включают «щелчки выброса», которые возникают вскоре после S1. Щелчки можно распознать как высокий сердечный тон, и их лучше всего слышать, когда диафрагма стетоскопа находится на верхушке сердца. Щелчки выброса указывают на наличие стеноза аортального или легочного клапана или расширение легочной артерии или аорты. При стенозе звуки связаны с резким замедлением, когда клапан достигает предела эластичности. При дилатации щелчок связан с внезапным напряжением корня аорты или легочной артерии с началом притока крови в сосуд.
    • Систолический пролапс митрального или трехстворчатого клапанов часто приводит к средне- или позднесистолическим щелчкам. Они вызваны сухожильными хордами и структурами митрального клапана и возникают, когда митральный клапан закрывается, но большая створка смещается в левое предсердие. Щелчок обычно присутствует перед поздним систолическим шумом, вызванным регургитацией небольшого количества крови из левого желудочка в левое предсердие.

    Дополнительные диастолические звуки:

    • Дополнительные звуки, слышимые в диастолу, включают третий тон сердца (S3), четвертый тон сердца (S4), щелчок открытия и перикардиальный стук.
    • Третий тон сердца — S3 — Галоп желудочков:
      • S3 — это аномальный сердечный тон, возникающий в конце фазы пассивного наполнения любого желудочка в период от начала до середины диастолы. Лучше всего его можно услышать как глухой низкий шум сразу после S2 из-за напряжения сухожильных хорд во время быстрого наполнения и расширения желудочка. S3 лучше всего выслушивается раструбом стетоскопа, когда пациент лежит на спине или в положении лежа на левом боку. Если он выслушивается в области трехстворчатого клапана, то правый желудочек неисправен.Если звук возникает в митральной области, то левый желудочек неисправен. Патологический S3 можно назвать «желудочковым галопом». Вы можете думать об этом с точки зрения галопа лошади, который может звучать как: «Lub-Dub-By».
      • Важно знать, что S3 может быть нормальным тоном сердца, который возникает у детей или молодых людей или даже в последнем триместре беременности. Здесь S3 означает наличие гибкого желудочка, способного к нормальному быстрому расширению.
      • У пожилых людей S3 часто указывает на перегрузку объемом, вторичную по отношению к застойной сердечной недостаточности или клапанной регургитации.

    Четвертый тон сердца — S4 — пресистолический галоп:

    • Другой аномальный тон сердца, известный как «предсистолический галоп», предшествует S1 следующего сердечного цикла. Он выслушивается в позднюю диастолу и обусловлен вибрацией стенки желудочка при сокращении предсердий, характеризующейся ускорением и замедлением поступления крови в полость, сопротивляющуюся дополнительному наполнению. Другими словами, этот звук создается предсердием, сильно сокращающимся по отношению к застывшему желудочку.Это также глухой, низкий звук. Вы можете произнести его как «Le-Lub-Dub», и лучше всего его слышно, когда пациент лежит на спине. В зависимости от того, какой желудочек неисправен, вам придется слушать этот звук в трехстворчатом клапане, который представляет правый желудочек, и митральном клапане, представляющем левый желудочек.
    • Наличие S4 обычно указывает на болезнь сердца, вторичную по отношению к снижению податливости желудочков, вызванному либо гипертрофией желудочков, либо ишемией миокарда.
      • S3 и S4: Оба звука также могут быть диагностированы, что называется «четверным ритмом» в сочетании с S1 и S2. Если у пациента как с S3, так и с S4 развивается тахикардия, диастола укорачивается, и звуки становятся очень близкими друг к другу, в которых они кажутся одним звуком. Эта ситуация известна как «суммирующий галоп». Это можно услышать, имеет средний диастолический, низкий звук и часто может быть громче, чем S1 и S2.

    Защелка для открывания

    • Щелчок при открывании: высокие звуки, возникающие в начале диастолы в результате стеноза митрального или трикуспидального клапана, часто вторичного по отношению к ревматическому поражению сердца.Это резкий звук, который возникает вскоре после S2 и мало зависит от дыхания.
    • Щелчок в результате митрального стеноза (намного чаще, чем стеноз трикуспидального клапана) лучше всего выслушивается с помощью диафрагмы стетоскопа между верхушкой и нижним левым краем грудины. Щелчок открытия иногда можно спутать с широко расщепленным S2, но при тщательной аускультации можно услышать 3 отчетливых звука даже на выдохе. Защелки можно отличить от S3 по характеристике высокого тона
    • .

    Другие тоны сердца:

    :

    руб.
    • Шум трения характеризуется воспалением перикарда, окружающего сердце, и обычно указывает на перикардит.Он представлен скрипучим, царапающим или пронзительным визгом, который обычно громче во время систолы, но может возникать во время диастолы или в обоих случаях.
    • Поместите диафрагму стетоскопа в третьем межреберье вдоль нижнего левого края грудины. Прислушайтесь к царапанью или визгу, попросив пациента сесть прямо и наклониться вперед во время выдоха.

    Приложение:

    Диастола

    • Относится к периоду, когда сердце находится в состоянии расслабления и дилатации (расширения).
    • Конечно-диастолический объем
    • Количество крови в желудочке непосредственно перед началом сердечного сокращения; измерение наполнения сердца между ударами, связанное с диастолической функцией.

    Перикардит

    • Воспаление двух слоев тонкой мешковидной оболочки, окружающей сердце. Эта оболочка называется перикардом, поэтому термин перикардит означает воспаление перикарда.

    Волна P

    • Отклонение электрокардиограммы, указывающее на деполяризацию предсердий.
    • Комплекс QRS
    • Группа волн, изображенных на электрокардиограмме; на самом деле он состоит из трех отдельных волн, создаваемых прохождением сердечного электрического импульса через желудочки, и возникает в начале каждого сокращения желудочков. На нормальной электрокардиограмме зубец R является наиболее заметным из трех; зубцы Q и S могут быть крайне слабыми, а иногда и отсутствовать.

    Систола

    • Артериальное давление при сокращении сердца.Это конкретно максимальное артериальное давление во время сокращения левого желудочка сердца. Время, в которое происходит сокращение желудочков, называется систолой.

    С1

    • Сердечный тон, возникающий во время систолы желудочков и возникающий в основном при закрытии атриовентрикулярных клапанов.

    С2

    • Сердечный тон, свидетельствующий о начале диастолы и вызванный закрытием полулунных клапанов.

    С3

    • Тон сердца, возникающий в начале диастолы и соответствующий первой фазе быстрого наполнения желудочков.

    С4

    • Сердечный тон возникает в позднюю диастолу и соответствует сокращению предсердий.

    Т-волна

    • Первое отклонение электрокардиограммы после комплекса QRS, отражающее реполяризацию желудочков.

    Каталожные номера:

    1. Друри, Н., и Гнанапрагасам, Дж. 2005. Рецидивирующий шумный пневмоторакс, имитирующий перикардит. Международный журнал кардиологии, 113 (1): 104-105

    2.Seidel, H.M., Ball, J.W., et al. 1995. Руководство Мосби по медицинскому осмотру (3-е изд.). Сент-Луис: Ежегодник Мосби.

    3. Спрингхаус, Уильямс Л. и Уилкинс. 2005. Профессиональное руководство по оценке. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.

    4. Уильямс Л. и Уилкинс. 2005. Концепции физиологии сердечно-сосудистой системы. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.

    5. Лилли Л.С. (Редактор). Патофизиология болезней сердца, 3-е издание. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2003 г.

    Благодарности

    Автор: Джон Хилхорст

    Под редакцией Энн Мари Джекил

    .
  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.