Утеплитель Изовол Л-35 плита (1000х600х100) 2,4 м2, 0,24 м3
Цена указана за 1 шт.
|
||||||||||||||||||||
|
Изоляция Izovol Л-35 применяется для тепло-, звуко- и пожароизоляция ненагружаемых конструкций: скатных кровель, мансардных помещений; чердачных перекрытий всех типов зданий; вертикальных, наклонных и каркасных стен; внутренних перегородок; полов с покрытием всех типов по несущим лагам с укладкой утеплителя между лагами; в конструкциях вентилируемых фасадов; изоляция вентиляционных и отопительных систем. Изоляция резервуаров, трубопроводов, воздуховодов и промышленного оборудования, холодильных установок. |
||||||||||||||||||||
4 м2
Утеплитель Izovol: цены и характеристики
Теплоизоляция IZOVOL изготавливается на основе каменной ваты.
Данный материал обладает высокими техническими и функциональными характеристиками, что обеспечивает удобную теплоизоляцию помещений с соблюдением всех гигиенических стандартов. Утеплитель IZOVOL соответствует SO 14001:2004, OHSAS 18001:2007, ISO 9001:2008.
Разновидности и сфера применения утеплителя IZOVOL
Для разных областей применения существуют различные серии утеплителя IZOVOL:
- КВ и К – материалы предназначаются для утепления кровельных конструкций различных типов;
- СТ – это высококачественный утеплитель для стен, перегородок между помещениями;
- П – серия включает в себя материалы для организации теплозащиты полов и стяжек;
- Ф – утеплители из этой серии целесообразно купить для обустройства долговечной теплоизоляции фундаментов;
- Л – серия легких по весу и плотности материалов универсального назначения;
- СС и СК – это теплоизоляционные материалы для сэндвич-панелей;
- Izobel – бюджетный утеплитель, который применяется для изоляции легких конструкций.
Цена на IZOVOL данного типа является наиболее доступной. Но следует учитывать, что он имеет невысокую (25 кг/м3) плотность и не рассчитан на большие нагрузки.
Технические характеристики утеплителя IZOVOL
- Плотность – 25-200 кг/м3. Максимальной плотностью обладают материалы из серий П, КВ, Ф.
- Теплопроводность – 0,034-0,38 Вт/м*К.
- Прочность на сжатие – 8-80 кПа (при 10-процентной деформации).
- Прочность на отрыв слоев – 7-17 кПа.
- Термостойкость – утеплитель IZOVOL выдерживает до 1114 °C без плавления и разрушения структуры.
- Срок эксплуатации – в регионах с умеренно-холодным климатом превышает 50 лет.
Все разновидности материалов IZOVOL являются негорючими и обладают хорошей паропроницаемостью. Чтобы купить IZOVOL в Курске, оформите заказ, либо позвоните по телефону, указанному вверху страницы.
IZOVOL типа Ст-75
| IZOVOL типа Ст-90
| ||||||||
IZOVOL типа Ф – 100
| IZOVOL типа Ф – 120
| ||||||||
IZOVOL типа Ф – 140
| IZOVOL типа Ф – 150
| ||||||||
IZOVOL типа К-100
| IZOVOL типа К-120
| ||||||||
IZOVOL типа КB-150
| IZOVOL типа КB-175
| ||||||||
IZOVOL типа КB-200
| IZOVOL типа B-50
| ||||||||
IZOVOL типа B-75
| IZOVOL типа B-90
| ||||||||
IZOVOL типа Л-25
| IZOVOL типа Л-35
| ||||||||
IZOVOL для бани
| IZOVOL типа Ст-50
| ||||||||
IZOVOL типа Ст-60
| IZOVOL® типа B-50
| ||||||||
IZOVOL типа П-100
| |||||||||
Рекомендуется применять в комбинации с плитами Izovol®(КВ). Заполнитель в бетонных и ж/бстеновых панелях.
Тепловая изоляция вентиляционных и отопительных систем; в качестве фильтрующих элементов газоочисток. Изоляция промышленного оборудования.
Утеплитель Izovol
Производитель IZOVOL предлагает комплексное решение проблемы изоляции в строительных изделиях, конструкциях и системах, применяемых в новом строительстве и при реконструкции зданий и сооружений различного назначения в промышленном и гражданском строительстве; эффективно применение IZOVOL в энергетике, машиностроении, медицине.
Для компании ИЗОВОЛ стабильно высокое качество производимой продукции – вопрос первостепенной значимости, отличительная черта продукции и важнейшее стратегическое преимущество предприятия.
Теплоизоляция Изовол, назначение и цены.
Утеплитель для стенСнижает теплопотерю и улучшает шумоизоляцию. |
|
Цены |
|
Утепление для кровливысокоэффективный минеральный теплоизоляционный материал для утепления скатных и плоских кровель, подходит для дачного строительства, котеджного и всех типов зданий. |
|
Цены |
|
Утеплитель для перекрытиямонтируется по основанию или между лаг. |
|
Цены |
применяется при слоистой кладке, вентелируемых фасадах, штукатурный фасад, внутренние перегородки.
Сохраняет тепло и снижает шум.Название публикации Тип заявки | Дата |
|---|---|
| 2019-06-06 08:57:21 | |
| D318 | 2019-06-06 08:57:21 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:21 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:21 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:20 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:20 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:20 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:20 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:20 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:20 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:20 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:20 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:20 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:20 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:20 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:20 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:19 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:19 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:19 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:19 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:19 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:19 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:19 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:19 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:19 |
| D318 | 2019-06-06 08:57:19 |
| D060 | 2019-06-06 08:56:42 |
| D080 | 15. 07.2014 13:14:19 |
| D318 | 2014-06-06 13:00:34 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:58 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:58 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:58 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:58 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:58 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:58 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:57 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:57 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:57 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:57 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:57 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:57 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:57 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:57 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:57 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:57 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:56 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:56 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:56 |
| D318 | 2014-06-06 12:58:56 |
| D060 | 2014-06-06 12:57:36 |
THEAM · The Hedge Fund Journal
Отмеченные наградами фонды THEAM основаны, прежде всего, на его особой интерпретации и применении академических исследований, а также собственных исследований в области, включая аномалии, связанные с поведенческими финансами.
THEAM принадлежит одному из крупнейших управляющих активами в Европе, BNP Paribas Investment Partners (BNPP IP), который управляет более чем 530 млрд евро в примерно 20 группах со структурами от внутренних подразделений до автономных групп и частично или полностью принадлежащих дочерних компаний, включая THEAM, которые управляет около 38 млрд евро. THEAM преследует преимущественно систематическое и количественное, управляемое моделями, инвестирование, включая индексы и ETF (брендированные как BNP Paribas Easy), многостратегические количественные подходы, факторное инвестирование и «умную бета-версию».
THEAM могут применяться только к долгосрочным целям абсолютной доходности или доходности хедж-фондов в таких форматах, как фонды UCITS, ETF и структурированные продукты, в том числе те, которые могут предлагать различные степени защиты капитала. Разделение активов THEAM составляет примерно 15 миллиардов евро по индексам, 15 миллиардов евро по моделям и 8 миллиардов евро по структурированным продуктам.
THEAM инвестирует во все классы ликвидных активов: акции, фиксированный доход, валюты, сырьевые товары и связанные с ними деривативы, включая инструменты волатильности.
THEAM была образована в 2011 году в результате слияния бизнес-подразделения Harewood Corporate and Investment Banking (CIB), которое разработало количественные стратегии в среде инвестиционного банкинга, и подразделения продуктов SIGMA (структурированное, индексированное и мульти-альфа-поколение). Генеральный директор и ИТ-директор THEAM Денис Панель объясняет: «Хэрвуд уделял особое внимание опционам, асимметричным стратегиям и более быстрым торговым стратегиям, в то время как SIGMA сосредоточилась на более традиционных количественных моделях, таких как стоимость и низкая волатильность.Поскольку эти две команды не пересекались, имело смысл объединить все команды ».
Инвестиционная философия и процесс THEAM
«Выявление поведенческих предубеждений» является частью инвестиционной философии THEAM наряду с выдержанным оценочным подходом, – объясняет Панел, который является профессором управления активами программы MBA в HEC в Париже.
Инвестиционная философия THEAM объясняется на веб-сайте BNP Paribas Investors ’Corner. Глава отдела количественного управления Этьен Винсент – один из 85 (и продолжает расти) тех, кто ведет блоги для этого сайта.
Мы в основном фокусируемся на инвестировании в акционерный капитал, чтобы подчеркнуть перспективу THEAM на рынках. Десятилетия исследований, начиная с Fama и French, определили семь важных факторов для фондовых рынков, такие как рост, стоимость, размер, импульс, низкая волатильность, дивиденды и качество. Компания THEAM отдает приоритет четырем из них как более практичным для инвестиций: низкая волатильность, стоимость, импульс и качество (например, размер или малая капитализация может привести к ограничению ликвидности).
Философия остается обязательной частью французской образовательной программы для студентов бакалавриата, поэтому неудивительно, что в одном блоге Винсент проводит аналогии между этими факторами и кардинальными добродетелями Платона – благоразумием, справедливостью, отвагой и умеренностью.
Винсент объясняет, почему ценность аналогична справедливости; импульс аппроксимирован умеренностью; качество аналогично стойкости / храбрости; а фактор низкой волатильности рассматривается как параллель с благоразумием.
THEAM рассматривает «когнитивные и эмоциональные предубеждения» как источник этих факторов. Например, импульс отчасти определяется поведением стада; аномалия низкой волатильности возникает отчасти потому, что люди слишком самоуверенны в предсказаниях будущего и приписывают нереалистичные вероятности событиям лотерейного типа; в то время как ценность и качество работают отчасти потому, что инвесторы переоценивают более резонансные эмоциональные соображения и упускают из виду более абстрактные финансовые данные.
Эти четыре фактора целесообразно комбинировать в портфелях, поскольку они слабо или отрицательно коррелируют друг с другом в течение длительных периодов ретроспективного анализа. Ценность и импульс, качество и низкая волатильность имеют отрицательную корреляцию, в то время как другие парные корреляции небольшие и положительные.
Таким образом, Винсент утверждает, что некоторые из этих четырех факторов помогают исправить слабые места в других – например, прислушивание к импульсу может помочь избежать некоторых ловушек ценности.
Споры о том, можно ли рассчитать факторы, продолжают бушевать.THEAM не занимает крайнюю позицию по этой теме, а, скорее, подходит к ней под другим углом. Хотя Винсент не считает, что учесть временные факторы невозможно, исследование THEAM предполагает, что альфа определенных факторов сильно коррелирует с направлением рынка. Если качество и стоимость лучше всего работают на бычьих рынках, в то время как низкая волатильность и импульс лучше всего работают на медвежьих рынках, было бы проще и дешевле сделать направленный звонок, чем нести транзакционные издержки по перебалансировке портфелей среди сотен или тысяч акций.Но продукты THEAM, основанные на факторах, на самом деле не делают таких требований. THEAM поддерживает сбалансированный вес факторов и имеет долгосрочную перспективу.
Для Винсента настойчивость окупается – поэтому он не собирается отказываться от ценностного фактора только потому, что это было немодно в течение многих лет.
Несколько лет неэффективности не противоречат десятилетиям доказательств в пользу THEAM. Но альфа-распад из-за перенаселенности может быть проблемой, которую необходимо решить для любой стратегии, основанной на историческом анализе.Винсент утверждает, что долгосрочные факторы, используемые в программах количественного анализа акций THEAM – определение разумных, прибыльных, трендовых и дешевых акций, – имеют тенденцию к довольно небольшому альфа-распаду по сравнению с некоторыми краткосрочными подходами к арбитражу, но процесс исследования THEAM, тем не менее, разработан таким образом, чтобы гарантировать получение результатов. крепкий. Здесь Винсент предпочитает применять внутренний фактор осмотрительности (уменьшая соотношение информации на два) к выборке по сравнению с вне выборки, а не различать бэктест против живого.
THEAM также требует, чтобы модели имели предварительное обоснование, чтобы избежать возможности того, что стратегия (например, покупка компаний, названия которых начинаются с APP), может привести к ложным результатам. Ясно, что именно понимание психологии человека (а также обезьяны!) Дает основание для поведенческих предубеждений в финансах.
Элементы усмотрения
Поведенческие предубеждения обычно подразумевают систематический подход, и некоторые команды в THEAM, такие как глобальная количественная команда (которая управляет продуктом, получившим награду за производительность THFJ), являются полностью количественными, как и некоторые классы активов, такие как беспристрастность.Но Cross Asset Team сочетает количественные подходы с выборочным использованием дискреционных полномочий в отношении некоторых классов активов. В кросс-активах стратегии THEAM есть семь стратегий, три из которых являются полностью систематическими. Они могут включать в себя долгосрочное / короткое инвестирование в акционерный капитал на основе факторов; фундаментальные экономические макро-сигналы; и перенос валюты.
Затем четыре стратегии сочетают систематические и дискреционные входы. Они включают время глобального рынка, когда менеджер решает, действовать ли в соответствии с техническими сигналами; и система следования за трендом, где менеджер снова принимает решение о том, применять ли сигналы и когда.Осмотрительность также может быть вкладом в подход к ребалансировке портфеля, в котором метод ISovol от THEAM использует недавнюю волатильность, а также некоторые суждения, чтобы определить веса классов активов и размер позиции. Осмотрительность также может относиться к управлению рисками. Например, «У нас есть хороший опыт комбинирования моделей с осмотрительностью, таких как использование нами опционов для хеджирования экстремальных рисков в нашей стратегии перекрестных активов», – отмечает Группа.
Волатильность – единственная константа.
Центральная философия управления рисками THEAM заключается в том, что волатильность легче прогнозировать, чем ожидаемая доходность (и действительно корреляции, при которых THEAM трудно предвидеть краткосрочные модели и поэтому использует более стабильные долгосрочные корреляции).
THEAM использует методы GARCH для прогнозирования волатильности и обнаружил, что они обеспечивают точные прогнозы. Все продукты имеют либо цель волатильности, либо потолок волатильности. THEAM утверждает, что поддержание стабильной волатильности ведет к опережающей динамике, поскольку подразумевает уменьшение подверженности рискам в периоды более высокой волатильности, которые обычно связаны с более низкой или отрицательной доходностью для большинства классов активов. В этой теме THEAM опирается на методологию финансового инжиниринга BNPP IP, изложенную в статье BNPP IP под названием «Прогнозирование успеха стратегий таргетинга волатильности: применение к акциям и другим классам активов» Р.Перше, Р. Леоте де Карвалью, Т. Хекель и П. Мулен, опубликованные в «Журнале альтернативных инвестиций» в декабре 2015 года.
Этот так называемый подход ISOvol может показаться похожим на паритет рисков, но они разные. ISOvol стремится поддерживать постоянную волатильность с течением времени, но, в отличие от паритета рисков, не обязательно подразумевает равные вклады в риск от каждого класса активов, что, в свою очередь, влечет за собой крупные (и часто с использованием заемных средств) отчисления в государственные облигации, которые наблюдаются во многих портфелях с паритетом рисков.
В сообщении блога поясняется, что THEAM считает, что подходы к паритету рисков будут иметь тенденцию плохо работать в условиях растущих ставок, а портфели с несколькими активами имеют более низкий вес по отношению к облигациям, чем типичный портфель с паритетом рисков.
Процесс управления рисками включает в себя Panel, которая изначально проходила обучение в качестве актуария, проверяла все продукты и стратегии и отслеживала риски производительности всех портфелей, включая бюджеты рисков для каждой стратегии. Он может бросить вызов командам в случае любого нарушения и может принудительно закрыть позиции, если это необходимо.Кроме того, Panel отслеживает концентрацию риска в мультистратегических продуктах, а наложение может использоваться для снижения любых нежелательных концентраций. В общей сложности Panel контролирует 400 продуктов, из которых 50 являются модельными фондами, 100 – ETF и 250 – структурированными продуктами. В основном мы фокусируемся на ряде стратегий THEAM, которые интересны хедж-фондам и распределителям абсолютной прибыли.
Факторное инвестирование в акции
Стратегии управления акционерным капиталом THEAM опираются на нити групп финансового инжиниринга как BNPP CIB, так и BNPP IP.Многие количественные и факторные фонды упоминают одни и те же факторы, но разброс результатов между этими фондами велик по многим причинам, связанным со сроками, взвешиванием, калибровкой и ребалансировкой, не говоря уже о стоимости фондов. И если мы вернемся к основным принципам, факторы можно определить и применить разными способами. Внутреннее исследование THEAM определяет, как реализуется каждый фактор. В THEAM работают 100 специалистов по инвестициям, включая 60 управляющих фондами, и «Мы не хотим использовать внешние исследования, поскольку у нас есть большой опыт и исследования в этой области», – поясняет Panel.
Например, для оценки компаний можно использовать несколько показателей, а THEAM делает упор на измерениях, основанных на движении денежных средств. Чтобы оценить качество, начисления являются одним из входных параметров, используемых THEAM, поскольку высокие начисления могут быть предупреждающим сигналом для задержек движения денежных средств или агрессивного учета или того и другого.
Что касается импульса, то ключевой переменной является период ретроспективного анализа, который он определен, потому что исследования показывают, что цены с большей вероятностью изменят курс, чем продолжат движение в том же направлении в течение некоторых периодов.
Фактор, который THEAM находит наиболее поразительным, – это фактор низкой волатильности, впервые примененный в 1972 году покойным Робертом Хаугеном, который позже помог THEAM создать некоторые из первых факторных фондов в 1994 году.Винсент утверждает, что «фактор низкой волатильности игнорировался как скрытый фактор». THEAM отличается определением и применением этого фактора на внутриотраслевой основе. Самый простой подход с минимальной дисперсией, просто покупка акций с наименьшей волатильностью на всем рынке, может выглядеть как «прокси-облигация» с высокой чувствительностью к процентной ставке, чего можно избежать с помощью подхода «нейтрального сектора» THEAM. В документе BNPP IP «Аномалия низкого риска повсюду: данные из секторов акций» идентифицируется аномалия низкого риска, применяемая в секторах как на развитых, так и на развивающихся рынках. THEAM выбирает акции с наименьшим риском в каждом секторе, а не акцентирует внимание на секторах с низким уровнем риска, которые, как правило, являются защитными (которые в 2016 году оцениваются с премией к рынку).
Винсент сочувствует предположению, что некоторые акции с низкой волатильностью могут торговаться по «пузырчатой» оценке, но модели THEAM не обязаны владеть этими «дорогостоящими средствами защиты». Низкая волатильность – это только один из четырех факторов, и он применим внутри секторов. Хотя технологии и финансы более волатильны, чем весь фондовый рынок, который обычно недооценивается в простейшей стратегии низкой волатильности, стратегия низкой волатильности Parvest от THEAM часто их перевешивает.Модели THEAM могут определять акции в тех секторах, которые менее волатильны, чем в среднем по сектору. THEAM также обнаружил, что доходность с поправкой на риск увеличивается за счет сохранения некоторой подверженности риску всех секторов, отчасти из-за низкой корреляции между альфа-коэффициентом низкого риска для каждого сектора.
Фактор низкой волатильности настолько важен, что THEAM создал линейку продуктов с низкой волатильностью, основываясь только на подходе THEAM к этому фактору. В ассортименте GURU ™, напротив, используются три других фактора: качество, оценка и импульс.В диапазоне DEFI (Diversified Equity Factor Investing) используются все четыре фактора. Стратегии THEAM не являются «держателями закрытых индексов» и могут владеть 300 акциями из 1600 MSCI World или 150 акциями из S&P 500.
Линейка «GURU ™» предлагает только длинные стратегии, разделенные по регионам, в то время как длинные / короткие стратегии капитала являются глобальными (как и длинная / короткая стратегия с фиксированным доходом). Логически длинные / короткие стратегии являются глобальными, поскольку бета-версия не является целью, но «длинная / короткая стратегия GURU ™ имеет долгую тенденцию, которая нравится частным банкирам», – объясняет Винсент.
Доступ к подходу DEFI можно получить только в длинных или нейтральных для рынка форматах, что иллюстрирует, как THEAM стремится адаптировать альфа-движки к запросам клиентов.
Если мандат на акции с низкой волатильностью не имеет достаточной беты для мандата клиента, можно использовать фьючерсы, чтобы добавить его обратно. Точно так же THEAM может создавать рыночно-нейтральные факторные продукты, используя индексы на короткой стороне, чтобы изолировать длинную книжную альфу. Например, в длинном / коротком продукте THEAM используются три коротких индекса: S&P 500, Eurostoxx и Topix.THEAM не занимается короткими продажами по отдельным акциям из-за затрат на это, поэтому длинная книга является альфа-механизмом.
Расширяя факторный подход до класса с несколькими активами, THEAM стремится максимально широко применять интеллектуальную бета-версию. По утверждению Панели, «барьеры между классами активов, регионами, стилями значительно снижают альфа-фактор разнообразия рынков». Он «ожидает увидеть все больше и больше факторных инвестиций в сферу хедж-фондов, поскольку они создают ценность с меньшими затратами».
THEAM уже применил факторное инвестирование к продуктам с несколькими классами активов и фиксированной доходности.
С этой целью Рауль Леоте де Карвалью из отдела финансового инжиниринга BNPP IP разработал инновационные способы комбинирования альфа-факторов.
Коэффициенты собственного капитала не обязательно будут перенесены на другие классы активов. Валютные стратегии включают перенос, а также импульс, поскольку «невозможно применить строгий факторный подход, поскольку валютные рынки разные», – отмечает Panel. К товарным рынкам применимы различные факторы, в большей степени связанные с контанго, бэквордацией, доходностью рулона и стоимостью перевозки.THEAM также осторожно изучает возможность применения факторного инвестирования к рынкам корпоративных облигаций, но проблемы с ликвидностью представляют собой серьезное препятствие, с которым нужно бороться: «на внебиржевом рынке сложнее иметь официальные правила», – признает Винсент.
Инвестирование ESG
THEAM разработало опыт ESG (экология, социальная сфера и управление) с помощью отмеченных наградами продуктов в области европейского капитала и первого низкоуглеродного ETF.
Также есть индексы без учета запасов сомнительного оружия.Исследовательская группа BNP Paribas ESG составляет черный список, который учитывается для всех стратегий, но THEAM также открыт для настройки мандатов ESG в соответствии с конкретными потребностями клиентов. «ESG – это ключевой вопрос для группы и для нас, что не является стандартным для компании, занимающейся количественным анализом», – говорит Panel. Развертывается ряд индексов ESG с использованием исследований космоса от BNP Paribas. В настоящее время продукты ESG от THEAM являются ванильными, но есть планы по разработке интеллектуальных бета-ETF на основе этого подхода. У BNP уже есть продукты с фиксированным доходом, предназначенные для исламских инвесторов.Винсент видит потенциал для адаптации факторных стратегий к инвестиционным ограничениям исламского «шариата», конкретным странам и требованиям к низкому уровню выбросов углерода.
Продукты с защитой капитала и стратегии волатильности
В условиях сверхнизких и часто отрицательных процентных ставок структура продуктов с защитой капитала изменилась.
«Сейчас у них должен быть очень долгий срок погашения, поэтому нам нужно продвигаться дальше по кривой доходности», – поясняет Panel. Тем не менее, 100% защита капитала после уплаты сборов сейчас практически невозможна, поэтому вместо этого продукты могут предлагать 80% или 90% защиты.Варианты включают продукты со сроком погашения 30 лет, которые начинаются с 70% защиты и увеличиваются на 1% каждый год. Для защиты капитала можно использовать сочетание облигаций с нулевым купоном и деривативов.
Учитывая проблемы структурирования защиты капитала, некоторые инвесторы предпочитают выделять часть своего портфеля на продукты, предназначенные для хеджирования. Стратегии волатильности THEAM – использующие свопы на основе дисперсии и основанные на форме временной структуры волатильности – в основном предназначены для хеджирования портфельного страхования.Стратегии нацелены на оптимизацию за счет изменения срока торгуемых свопов, поэтому, если короткий конец кривой оценивается по высокой цене, они могут выйти и дальше.
Они хорошо себя проявили во время кризиса 2008 года, вспоминает Panel, добавляя: «У нас нет клиентов, которые инвестировали бы в стратегии волатильности на автономной основе».
Количественные стратегии с несколькими классами активов
На данный момент THEAM использует ряд количественных сигналов для своих продуктов с несколькими классами активов, включая коэффициенты капитала в качестве одного строительного блока в некоторых продуктах.Компания THEAM уже разработала продукты, применяющие различные количественные модели к нескольким классам активов: Parvest Cross Asset Absolute Return, а также стратегии MUFFIN (Multi Factor Investing) и MAD (Multi Asset Diversified). Фонд Quant Multi Asset Diversified от THEAM, который торгует как длинными, так и короткими сделками, использует корзину сигналов тренда и возврата к среднему, наряду с сигналами относительной стоимости, длинной / короткой позиции, волатильности и временной структуры; он не пользуется никаким усмотрением.
В 2015 году фонд получил награду UCITS Hedge от журнала The Hedge Fund Journal в категории «Квантовый макрос» в номинации «Самый эффективный фонд» (и в 2016 году он продолжил хорошие результаты, увеличившись более чем на 7.5% в год до конца сентября). Цель продукта – увеличить стоимость активов в среднесрочной перспективе за счет использования диверсифицированной корзины длинных / коротких позиций с целевой волатильностью 10%. Годовые показатели составили + 8,69%, + 9,14% и + 10,23% в 2013, 2014 и 2015 годах соответственно. Текущие сборы, включая комиссию за управление, составляют 0,76% для институционального класса, и плата за результат не взимается.
Возврат также улучшился после внесения некоторых изменений в стратегию. В 2014 году стратегия была оптимизирована, чтобы сосредоточить внимание на меньшем количестве классов активов и стратегий.Он прекратил торговлю валютами и добавил недвижимость, которая определяется с использованием индекса котируемых на бирже акций недвижимости.
К другим классам активов относятся акции, фиксированный доход и сырьевые товары (хотя сельское хозяйство было исключено из товарного рукава в 2015 году отчасти из-за опасений, связанных с ESG, что торговля сырьевыми товарами может восприниматься как рост цен на продукты питания). Ключевые участники эффективности недавно включили в себя дефицит акций в начале 2016 года, и Группа считает, что гибкость в использовании чистой короткой позиции отличает эту стратегию от некоторых других фондов с несколькими классами активов, которые имеют только длинные позиции.Информационные сообщения THEAM с инвесторами обеспечивают подробную атрибуцию результатов деятельности с разбивкой по классам активов на географические регионы. В информационном бюллетене акции делятся на США, Европу, Японию, Китай и развивающиеся рынки; облигации в США, Германии и Японии, а также листинговая недвижимость в США и Европе.
Коммуникация и прозрачность
Для Винсента интеллектуальная бета – это место, где хедж-фонды, активные менеджеры и индексы встречаются на перекрестке.
«Интеллектуальная бета-версия сложнее традиционных индексов, но увеличивает эффективность.Интеллектуальная бета-версия в сочетании с современными вычислительными мощностями может анализировать тысячи акций, которые были бы громоздкими для менеджеров », – резюмирует он. Винсент рассматривает интеллектуальную бета-версию как «революцию» отчасти потому, что она изменила методы построения портфеля и управления рисками, но также и с точки зрения общественного восприятия, потому что альфа-источники стали намного более прозрачными. Для THEAM интеллектуальная бета-версия становится все более популярной. Винсент утверждает, что доводы в пользу интеллектуальной бета-версии могут быть интуитивно понятны без каких-либо передовых математических знаний.THEAM распространяет евангелие умного бета-тестирования с помощью видеороликов, предназначенных для розничных инвесторов.
THEAM гордится своей прозрачностью. «Мы прозрачны на всех этапах нашего процесса, и наш подход с низкой волатильностью прозрачен от А до Я», – поясняет Panel.
«Наш проспект раскрывает, как и почему мы выбираем акции, и он полностью основан на этих правилах», – добавляет он.
Винсент, который описывает себя как «проповедник факторного инвестирования», видит образование посредством общения, блогов, видео и выездных презентаций как расширение рынка факторного инвестирования для гораздо более широкой аудитории, чем распорядители хедж-фондов.Он подчеркивает, что клиенты не должны покупать только на основании прошлых результатов, и напоминает, как непрозрачные количественные стратегии не могли оправдать их потери в прошлом. Блог BNP Paribas «Investors’ Corner »предоставляет доступный и краткий обзор инвестиционных убеждений THEAM, а также указывает, когда определенные количественные подходы, как ожидается, не дадут результатов или потеряют деньги.
Винсент также стремится изменить восприятие акций. Он считает, что отвращение к акциям восходит к началу века, когда фондовый рынок часто рассматривался как казино.Это может объяснить, почему некоторые учреждения, например страховщики, вынуждены поддерживать такой высокий вес облигаций.
Но Винсент также стремится подчеркнуть, насколько длинные / короткие стратегии по акциям могут быть не очень рискованными, могут иметь ежедневную ликвидность, а также извлекать выгоду из системы управления рисками UCITS.
Клинически полезное неинвазивное уродинамическое исследование для диагностики мужчин с симптомами нижних мочевыводящих путей
Indian J Urol. 2009 январь-март; 25 (1): 116–121.
Кристофер Хардинг
1 Отделение урологии, Больница Фримен, Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания
Венди Робсон
1 Отделение урологии, Больница Фриман, Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания
Майкл Дриннан Отделение медицинской физики, Больница Фримена, Ньюкасл-апон-Тайн, ВеликобританияСтюарт Макинтош
1 Отделение урологии, Больница Фримен, Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания
Мустафа Сажил
1 Отделение урологии, Фриманская больница , Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания
Клайв Гиффитс
2 Отделение медицинской физики, Больница Фримена, Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания
Роберт Пикард
1 Отделение урологии, Больница Фримена, Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания
3 Школа хирургических и репродуктивных наук, Университет Ньюкасла, Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания
1 Отделение урологии, Больница Фриман, Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания
2 Отделение медицинской физики, Больница Фримена, Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания
3 Школа хирургических и репродуктивных наук, Ньюкаслский университет, Ньюкасл-апон Tyne, UK
Для корреспонденции: Dr.
Роберт Пикард, Больница Фримена, Ньюкасл-апон-Тайн, NE7 7DN, Великобритания. Электронная почта: [email protected]Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа правильно процитировано.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
Objectives:
Подвести итог разработке нового неинвазивного теста для классификации дисфункции мочеиспускания у мужчин, жалующихся на симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) – тест манжеты полового члена.
Методы:
Тест включает контролируемое надувание манжеты полового члена во время мочеиспускания, чтобы прервать мочеиспускание и, следовательно, оценить изоволюметрическое давление в мочевом пузыре (p ves.isv ). Валидность, надежность и клиническая полезность теста были определены в ряде исследований с участием мужчин с СНМП.
Результаты:
Тест манжеты полового члена может быть успешно проведен более чем у 90% мужчин с СНМП. Показание давления в манжете при прерывании потока (p cuff.int ) дает достоверную и надежную оценку инвазивно измеренного p ves.isv и в сочетании с показаниями максимальной скорости потока, полученными во время теста (Q max ), дает точную категоризацию обструкции выходного отверстия мочевого пузыря (BOO) . Использование этой классификации до лечения позволяет улучшить прогноз исхода простатэктомии.
Заключение:
Тест манжеты полового члена соответствует критериям полезного метода клинического измерения, применимого для диагностики и планирования лечения мужчин с СНМП.
Ключевые слова: Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря, неинвазивная уродинамика, симптомы мочеиспускания
ВВЕДЕНИЕ
Пожилые мужчины часто жалуются на неприятные симптомы нижних мочевыводящих путей, обычно связанные с плохим оттоком мочи, сопровождающимся частым мочеиспусканием в дневное и ночное время с предполагаемой распространенностью 50-60% у мужчин старше 60 лет [1] Симптомы со стороны мочевыводящих путей являются субъективными индикаторами возможной патологии мочевыводящих путей, и у пожилых мужчин преобладающей причиной считается увеличение простаты, ведущее к закупорке выходного отверстия мочевого пузыря.
трансуретральная простатэктомия (ТУРП) – это операция, направленная на облегчение симптомов нижних мочевых путей (СНМП), вторичных по отношению к обструкции выходного отверстия мочевого пузыря (ОМП), но не все мужчины с СНМП будут страдать от ОРМП, и значительная часть мужчин не получит пользы от этого типа операции. Недавняя классификация подчеркнула различия между;
СНМП, которые могут быть вызваны множеством патологий мочевыводящих путей, отличных от болезни простаты.
Клиническое доброкачественное увеличение предстательной железы (ДГП), которое становится более распространенным с возрастом и является вторичным по отношению к гистологической доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).
BOO, который в настоящее время может быть диагностирован только на основе анализа давления-расхода пустот.
Взаимосвязь LUTS, BPE и BOO является сложной, и наличие одного не обязательно подразумевает присутствие других.
СНМП оцениваются с помощью вопросников по симптомам и качеству жизни, и хотя эти инструменты являются хорошо проверенными средствами измерения тяжести симптомов и беспокойства, они имеют ограниченное диагностическое или прогностическое значение. Это связано с тем, что СНМП полностью субъективны и в целом недостаточно специфичны для заболевания, чтобы можно было поставить клинический диагноз.ДПЭ – это клинический диагноз, который все чаще встречается с возрастом, но может не вызывать симптомов или влиять на качество жизни. Причиной ДГП неизменно является ДГПЖ, но это гистологический диагноз, который может быть поставлен только при патологическом исследовании ткани простаты. BOO характеризуется высоким давлением при мочеиспускании и пониженной скоростью мочеиспускания, но не только вторичным по отношению к BPE. Чтобы поставить диагноз BOO, необходимо провести инвазивные исследования давления-потока (PFS), но это исследование требует много времени, требует дорогостоящего оборудования и квалифицированного персонала и сопряжено с признанным риском инфекции мочевыводящих путей (UTI).
По этим причинам ВБП обычно не используются при обследовании пациентов с СНМП и часто используются только в отдельных случаях [2].
ИСПЫТАНИЕ НА МАНЖЕТУ НА ПЕНИЛЬ
В результате этих недостатков инвазивной ВБП, интерес был сосредоточен на разработке неинвазивных методов диагностики BOO. [3] Одним из таких методов является тест на половой член с манжетой, который включает надувание пневматической манжеты, помещаемой вокруг полового члена, чтобы прервать поток мочи. Впервые этот метод был описан экспериментально на павиане [4], а затем был применен на людях.[5] В Ньюкасле мы усовершенствовали технику, при которой манжета накачивается во время установленного мочеиспускания до тех пор, пока поток мочи не будет прерван [].
Схематическое изображение теста манжеты полового члена. Надувание манжеты продолжается до тех пор, пока поток не прекратится или не будет достигнуто пороговое значение 200 см вод. Ст. 2 О. После остановки потока манжета сдувается, вызывая характерный скачок скорости потока.
При прерывании потока образующийся непрерывный столб жидкости из уретры в мочевой пузырь действует как манометр, позволяющий косвенно измерить давление в мочевом пузыре, используя принцип, аналогичный принципу измерения систолического артериального давления с давлением в манжете при прерывании потока (стр. манжета). .int ) теоретически равняется изоволюметрическому давлению в мочевом пузыре. Затем манжета сдувается, поток возобновляется, и цикл может начаться снова, позволяя несколько циклов надувания в течение одной пустоты. В целях безопасности, если поток мочи не прерывается до того, как давление в манжете достигнет 200 см вод. Ст. 2 O, сдувание воздуха произойдет автоматически. Разработка устройства позволила полностью автоматизировать процесс с использованием изготовленного на заказ устройства для накачивания манжеты и стандартного ПК (CT3000; Mediplus Ltd, High Wycombe, UK). Тест комбинируется с измерением скорости потока мочи с использованием связанного расходомера, чтобы обеспечить комбинированные измерения давления и потока во время одного пустого пространства.
МЕТОДЫ (1)
Клиническая проверка основных принципов
Если давление в манжете при прерывании потока (p cuff.int ) должно отражать изоволюметрическое давление в мочевом пузыре (p ves.isv ), должны быть выполнены следующие условия: –
1. Давление в манжете передается в просвет уретры
Тридцать пациентов и пять добровольцев прошли одновременную регистрацию давления в манжете полового члена и прямое измерение уретрального давления во время цикла раздувания-дефляции.Было обнаружено отличное согласие в диапазоне давлений от 0 до 200 см вод. Для фиксированного давления в манжете 120 см вод. равны по всей уретре и мочевому пузырю проксимальнее окклюзионной манжеты, что было проверено в исследовании с участием 11 мужчин.[7] Одновременный инвазивный тест PFS и манжеты полового члена проводился с добавлением катетера с датчиком на конце, помещенного в уретру проксимальнее манжеты. Это позволило напрямую измерить давление как в мочевом пузыре, так и в проксимальном отделе уретры во время надувания манжеты и последующей остановки кровотока.
Результаты показали отличное соответствие между давлением в мочевом пузыре и давлением в уретре, измеренным непосредственно во время прерывания кровотока, подтверждая, что p cuff.int дает оценку p ves.isv .
3.Сокращение мочевого пузыря сохраняется после остановки кровотока
Чтобы определить, сохранялось ли сокращение мочевого пузыря, несмотря на прерывание мочеиспускания, по данным надутой манжеты от 26 мужчин с СНМП и 5 здоровых добровольцев прошли комбинированную инвазивную ВБП и тест манжеты полового члена [8], регистрирующий давление в мочевом пузыре перед , во время и после нарушения потока. Как и ожидалось, давление в мочевом пузыре увеличивалось после наложения изоволюметрических условий, в то время как давление в мочевом пузыре до и после цикла надувания манжеты было одинаковым со средней разницей <5 см вод.
Первоначальная клиническая оценка
Подтверждение правильности этих основных предположений позволило нам перейти к пилотному исследованию для оценки точности p cuff.int как неинвазивной оценки p ves.isv [9]. 32 мужчины с СНМП и 7 добровольцев прошли одновременную инвазивную ВБП и тестирование манжеты полового члена. Было обнаружено хорошее соответствие между давлением в манжете во время остановки потока (p cuff.int ) и p ves.isv . Выяснилось, что манжета p .int завышена оценка p ves.isv на среднее значение (SD) 14,5 (14) см вод. используется для инвазивной PFS по сравнению с уретрой средней части полового члена, примерно на 10 см ниже, для теста с манжетой. Эти положительные результаты побудили нас провести широкомасштабную клиническую оценку метода.
Результаты (1)
Рассмотрение предварительных клинических исследований позволило нам установить ряд правил, чтобы решить, следует ли принимать конкретный тест в качестве измерения или повторять.[10]
Отсутствие восстановления потока мочи после выпуска воздуха из манжеты означает, что мочеиспускание закончилось во время предыдущего накачивания манжеты, и зарегистрированное давление не следует использовать для клинических измерений.
Неустойчивый поток во время надувания манжеты приводит к неоднозначности измерения p cuff.int , и тест следует повторить, избегая напряжения брюшной полости.
Следует учитывать все циклы накачивания-выпуска воздуха, полученные во время одной пустоты, и максимальное значение для манжеты p .int используется, если он согласуется с другими показаниями давления, полученными во время того же испытания.
МЕТОДЫ (2)
Крупномасштабное клиническое исследование
Клиническое исследование было проведено для оценки применимости теста к мужчинам с СНМП. [11] 151 мужчине с симптомами были выполнены одновременная инвазивная цистометрия и тест манжеты полового члена для оценки точности давления разрыва манжеты как оценки изоволюметрического давления мочевого пузыря. Для 117 (77%) субъектов, предоставивших данные, приемлемые для оценки, p манжета.int завышает p ves.isv на среднее значение (стандартное отклонение) 16,4 (27,5) см вод. Это было подтверждением того, что тест манжеты полового члена поддерживал приемлемый уровень точности в крупномасштабных клинических условиях.
Сравнение давления разрыва манжеты и непосредственно измеренного изоволюметрического давления в мочевом пузыре в крупномасштабной клинической оценке, иллюстрирующей завышение примерно 15 см вод. Ст. 2 O.Каждая точка представляет собой показания изоволюметрического давления в мочевом пузыре (p ves.isv ) и давления в манжете при прерывании потока (p cuff.int ), измеренные одновременно у 151 мужчины с LUTS
Разработка неинвазивной номограммы
Цель Классификация BOO у мужчин с LUTS в настоящее время основана на измерениях, сделанных во время инвазивной PFS, и, хотя это улучшает прогноз хорошего исхода от TURP, она ограничена характером, требующим времени, затратами и риском UTI, связанных с традиционной цистометрией.[2] Таким образом, мы определили, можно ли использовать измерения, полученные во время теста манжеты полового члена, для классификации статуса выхода и принятия решений о лечении мужчин с СНМП.
Классификация обструкции с использованием инвазивных измерений PFS обычно основана на нанесении одновременных измерений давления детрузора при максимальной скорости потока (p det.Qmax ) и максимальной скорости потока (Q max ) на диаграмме давление-поток с предварительным Номограмма ICS теперь рекомендуемый метод.[12] Показание давления, полученное во время теста манжеты полового члена (p cuff.int ), отличается от p det.Qmax двумя важными способами: Во-первых, p cuff.int включает давление в брюшной полости (p abd ) и, во-вторых, p cuff.int оценивает изоволюметрическое давление в мочевом пузыре (p ves.isv ), поскольку поток = 0 во время измерения. Чтобы учесть эти различия, пересечение разделительной линии, отделяющей заблокированные группы от сомнительных / беспрепятственных групп, с вертикальной осью необходимо увеличить с 40 до 80 см вод. 2 O) и нижнюю контрольную точку для измерения давления, используемую при испытании манжеты (8 см).[13] Затем наклон линии необходимо увеличить с исходного значения 2 см вод. Ст. 2 O на мл / с до 4 см вод. 7] Результирующая номограмма неинвазивного давления-потока, построенная с помощью этих корректировок, затем была проспективно подтверждена. [14]
Результаты (2)
У 144 мужчин из 2 клинических центров показания давления детрузора при максимальном потоке (pdet.Q max ) и максимальной скорости потока (Q max ) были получены из обычного PFS и нанесены на ICS. номограмма для классификации непроходимости.Затем был проведен неинвазивный тест манжеты полового члена. Для каждого пациента p cuff.int наносили на график против Q max на модифицированной номограмме, используя символ, чтобы указать его или ее стандартную классификацию от инвазивной PFS. иллюстрирует результат построения данных на модифицированной номограмме. Для пациентов выше предполагаемой линии обструкции положительная прогностическая ценность (PPV) обструкции составила 68%, а чувствительность – 64%. [14] Для пациентов ниже линии отрицательная прогностическая ценность (NPV) для сомнительного / беспрепятственного исследования составила 78%, а специфичность – 81%.Критерий хи-квадрат показал, что крайне маловероятно, что доля беспрепятственных участков над линией возникла случайно (χ 2 = 29,8; P <0,001).
Показания давления (p cuff.int ) и потока мочи (Q max ), полученные с помощью теста манжеты полового члена у 144 мужчин с LUTS, нанесенные на предложенную неинвазивную номограмму. Символы обозначают категоризацию с использованием общепринятой инвазивной ВБП (· = затрудненный, Δ = сомнительный, = беспрепятственный). Неинвазивная номограмма разделена на 4 квадранта наклонной линией (pcuffint = 80 + 4Q max ) и вертикальной линией (Q max = 10) для классификации отдельных участков как заблокированных (вверху слева), незагороженных ( внизу справа) или диагноз не определен (внизу слева и вверху справа).
Применяя обычно используемый критерий Q max <10 мл / с только в качестве предиктора обструкции, мы обнаружили: PPV 77%, чувствительность 59%, NPV 77%, специфичность 89%. Однако у 68% пациентов, у которых критерии давления и потока совпадали, либо у пациента была закупорка, либо у пациента была сомнительная / беспрепятственная (PPV 88%, NPV 86%). Обнаружение обструкции по модифицированной номограмме и критерию скорости потока <10 мл / с аналогичны, подтверждая, что оба метода предоставляют клинически полезные данные.Существует явное дальнейшее улучшение прогностической ценности для 68% пациентов, когда оба метода совпадают: либо с указанием обструкции (PPV 85%), либо с указанием сомнительной / беспрепятственной (NPV 90%). Эти показатели точности указывают на то, что классификация с использованием критериев давления и потока является клинически полезной, и предполагают, что новый метод, в дополнение к одной только скорости потока, может сыграть полезную роль в ведении пациентов с СНМП [14].
МЕТОДЫ (3)
Прогнозирование исхода ТУРП
Как подробно описано выше, тест манжеты полового члена предоставляет полезные данные для диагностики БОО с использованием предложенной неинвазивной номограммы.Имеются данные нескольких исследований, что мужчины с BOO получат наибольшую пользу от хирургического лечения, такого как ТУРП, с коэффициентом хирургического успеха до 90% у пациентов с BOO, отнесенных к категории инвазивной ВБП, по сравнению с 70-75% у мужчин, которые не подвергались инвазивной ВБП. до операции и были выбраны для операции только по скорости потока и симптомам [2]. Следующим этапом оценки клинической применимости теста манжеты полового члена было исследование прогностической ценности категоризации BOO с использованием неинвазивных измерений давления и потока в контексте исхода ТУРП.Кроме того, повторив тест манжеты через 4 месяца после ТУРП, мы оценили, чувствительно ли неинвазивное измерение давления к изменению после удаления препятствия.
Мы набрали для этого исследования 208 мужчин, которые были отобраны для прохождения ТУРП на основании снижения скорости кровотока и неприятных симптомов, влияющих на их самочувствие, и только у 20% из них была инвазивная ВБП [15]. В общей сложности 179 (86%) мужчин предоставили данные, подходящие для анализа, в то время как из 29 мужчин, исключенных, тест не прошел у 15 (7%), 9 (4%) не перенесли ТУРП, а 5 были потеряны для последующего наблюдения.Средний (диапазон) возраст пациентов составлял 68 (47-88) лет, а среднее (диапазон) время до послеоперационной оценки составляло 19 (9-29) недель. Общий показатель успешности хирургического вмешательства составил 77%, что немного выше, чем в предыдущей серии с использованием аналогичных критериев отбора [16].
Результаты (3)
Значения p cuff.int и Q max , полученные во время предоперационного теста манжеты полового члена, были использованы для классификации каждого пациента в соответствии с предложенной неинвазивной номограммой. [14] Результаты показали, что 71 мужчина был отнесен к категории с препятствиями, 36 – с отсутствием препятствий, а у 72 мужчин диагноз был неопределенным.Таким образом, окончательный уродинамический диагноз BOO / no BOO был поставлен у 107 (60%) мужчин с помощью неинвазивного теста на манжету полового члена.
Точность прогноза удовлетворительного хирургического исхода ТУРП по этим диагностическим категориям была проверена путем сравнения относительных показателей успешности хирургического вмешательства для каждой группы. Средний (95% ДИ) показатель успешности хирургического вмешательства для мужчин, отнесенных к категории с обструкцией с помощью неинвазивного теста с манжетой полового члена, был значительно выше – 87% (79-95%) по сравнению с 56% (40-72%) у мужчин, классифицированных как неинвазивные. заблокирован (P = 0.001) и 78% (68–88%) в группе, классифицированной как диагностически неопределенная [].
[] подробно описывает предоперационные и послеоперационные диагностические категории 143 (69%) мужчин, которые прошли тестирование манжеты полового члена как до, так и после операции. Эти данные показали, что после ТУРП большинство пациентов (79%) классифицируются как непроходимые, и очень немногие (4%) остаются классифицированными как непроходимые после операции [17]. Это изменение в классификации произошло как из-за ожидаемого увеличения среднего (SD) Q max с 11 (4) мл / с до 19 (8) мл / с, так и из-за существенного и статистически значимого снижения среднего (SD) изоволюметрического пузыря. давление измеряется манжетой p .int от 138 (35) см вод. ст. 2 O до 110 (29) см вод.
Таблица 1
Неинвазивная уродинамическая диагностика до и после операции у 143 пациентов, прошедших тест манжеты полового члена до и через 4 месяца после ТУРП. Большинство пациентов, как и ожидалось, меняют категорию на отсутствие препятствий после ТУРП.
| Отнесение к категории после ТУРП | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Отнесение к категории до ТУРП | Затруднено | Неопределено 95085 | Непрепятственно 4 | 11 | 44 | |
| Неопределенно ( n = 50) | 2 | 13 | 35 | |||
| Без препятствий ( n = 34) | 0 | 34 | ||||
Показания давления в мочевом пузыре и потока мочи, полученные с помощью неинвазивного теста манжеты полового члена за 149 месяцев до ТУРП (A) и через 4 месяца после ТУРП (B), нанесенные на неинвазивную номограмму.Видно заметное движение отдельных участков от верхнего левого перекрытого участка номограммы к нижнему правому незагороженному участку.
В целом, это исследование иллюстрирует широкомасштабное применение теста манжеты полового члена у мужчин, перенесших эндоскопическую простатэктомию. Большинство набранных пациентов (93%) смогли успешно пройти тест и предоставить измерения, подходящие для классификации обструкции.
Комментарий
В целом результаты этих исследований показывают, что точная неинвазивная категоризация непроходимости возможна примерно для 60% мужчин с СНМП, и у мужчин, классифицированных как непроходимые, повышена вероятность хорошего исхода от хирургическое лечение.Следует отметить, что тест манжеты полового члена сочетает в себе измерение силы сокращения, изоволюметрического давления в мочевом пузыре и измерение выходного сопротивления, скорости потока мочи и обнадеживающие результаты использования этой комбинации в клинических целях могут быть связаны с тем, что, хотя другие условия могут иметь либо повышенную сократимость, либо пониженный кровоток, при обструкции выходного отверстия мочевого пузыря с большей вероятностью проявляется и то, и другое. Повышенный уровень сократимости может быть связан с такими состояниями, как гиперактивность детрузора, и эти пациенты обычно имеют нормальную или высокую скорость потока мочи, помещая их в верхний правый квадрант неинвазивной номограммы.Кроме того, только уменьшение кровотока может быть вторичным по отношению к гипоконтрактильности детрузора, но в этих случаях по определению сила сокращения снижается, и они, вероятно, будут нанесены на график в нижнем левом квадранте. Как и в предыдущих исследованиях с использованием инвазивных данных, [18] наши результаты показывают, что эффективность хирургического вмешательства при ТУРП максимальна у пациентов с высоким уровнем силы сокращения и низкой максимальной скоростью потока мочи, у которых измерения манжеты полового члена проводятся в верхнем левом квадранте Можно ожидать неинвазивной номограммы и вероятности успеха около 90%.[15,18]
Ранее было показано, что повышенная сила сокращения, измеренная с помощью инвазивной цистометрии, и сниженная скорость потока мочи изменяются после ТУРП [19], и изменения в категоризации по неинвазивной номограмме согласуются с этими выводами [17]. ] У большинства пациентов (75%), которым до операции был поставлен диагноз обструкции с помощью теста манжеты полового члена, после операции не было обструкции, и, что обнадеживает, все 34 пациента, у которых не было обструкции в соответствии с предложенной неинвазивной номограммой, остались таковыми после ТУРП.Эти результаты являются дополнительным доказательством, подтверждающим клиническую полезность измерений, сделанных с помощью теста манжеты полового члена.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Использование манжеты полового члена и предложенная неинвазивная номограмма оказываются полезными при оценке мужчин с СНМП. Он предоставляет средства для получения уродинамического диагноза с высоким уровнем точности без осложнений и затрат, связанных с инвазивной ВБП. Тест манжеты может быть особенно полезен при консультировании пациентов перед ТУРП. Пациенты, у которых после теста на манжету полового члена диагностирована обструкция, могут быть уверены в том, что операция имеет высокую вероятность улучшения симптомов [].Кроме того, те пациенты, которые проходят тест на манжету полового члена и у которых диагностировано отсутствие обструкции, могут пожелать попробовать другие варианты безоперационного лечения в свете плохого хирургического результата в этой группе.
Воспроизведение результатов индивидуального теста манжеты полового члена, показывающего график потока давления (A) и результирующие показания, нанесенные на неинвазивную номограмму
(B), классифицирующая пустоту как непроходимую
Footnotes
Источник поддержки: Нет
Конфликт интересов: Отделения урологии и медицинской физики получают лицензионные платежи от Mediplus Ltd в связи с продажей устройства для тестирования манжеты полового члена (CT3000), но Авторы не имеют личной финансовой заинтересованности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бойл П., Робертсон С., Маззетта С., Кич М., Хоббс Ф. Д., Фуркад Р. и др. Распространенность симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей у мужчин и женщин в четырех центрах: Исследование UrEpik. BJU Int. 2003. 92: 409–14. [PubMed] [Google Scholar] 2. Хомма Ю. Исследования давления-потока при доброкачественной гиперплазии простаты: делать или не делать для пациента. BJU Int. 2001; 87: 19–23. [PubMed] [Google Scholar] 3. Ван Мастригт Р., Пел Дж. Дж. К неинвазивной диагностике обструкции выходного отверстия мочевого пузыря. BJU Int.1999; 84: 195–203. [PubMed] [Google Scholar] 4. Бриндли Дж., Крэгс М. Влияние атропина на мочевой пузырь бабуина и человека. J Physiol. 1975: 256–55. [PubMed] [Google Scholar] 5. McRae LP, Bottaccini MR, Gleason D. Неинвазивный количественный метод измерения изоволюметрического давления в мочевом пузыре и уретрального сопротивления у мужчин: I, Экспериментальное подтверждение теории. Neurourol Urodyn. 1995; 14: 101–14. [PubMed] [Google Scholar] 6. Дриннан М.Дж., Робсон В., Редди М., Пикард Р.С., Рамсден П.Д., Гриффитс С.Дж.Передача давления манжеты полового члена на уретру полового члена. J Urol. 2001; 166: 2545–9. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дриннан М.Дж., Джонстон А., Макдональд А.М., Пикард Р.С., Рамсден П.Д., Гриффитс С.Дж. Сравнение давления в мочевом пузыре, уретре и в манжете во время прерывания потока путем надувания манжеты полового члена. Neurourol Urodyn. 2001; 20: 384–6. [Google Scholar] 8. Макинтош С.Л., Гриффитс С.Дж., Дриннан М.Дж., Робсон В.А., Рамсденский полицейский, Пикард Р.С. Неинвазивное измерение давления в мочевом пузыре: препятствует ли механическое прерывание потока мочи сокращению детрузора? J Urol.2003. 169: 1003–6. [PubMed] [Google Scholar] 9. Гриффитс С.Дж., Рикс Д., Макдональд А.М., Дриннан М.Дж., Пикард Р.С., Рамсден П.Д. Неинвазивное измерение давления в мочевом пузыре путем контролируемого надувания манжеты полового члена. J Urol. 2002; 167: 1344–7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Дриннан MJ, Макинтош SL, Гриффитс CJ, Робсон W, Рамсден PD, Пикард RS. Соглашение между наблюдателями при оценке давления в мочевом пузыре с использованием манжеты для полового члена. Neurourol Urodyn. 2003. 22: 296–300. [PubMed] [Google Scholar] 11. Макинтош С.Л., Дриннан М.Дж., Гриффитс С.Дж., Робсон В.А., Рамсденский полицейский, Пикард Р.С.Неинвазивное измерение сократимости мочевого пузыря у мужчин. J Urol. 2004; 172: 1394–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Гриффитс Д. Д., Хофнер К., фон Мастригт Р., Роллема Х. Дж., Спангберг А., Глисон Д. Стандартизация терминологии функции нижних мочевыводящих путей: исследования давления мочеиспускания, сопротивления уретры и обструкции уретры. Neurourol Urodyn. 1997; 16: 1–18. [PubMed] [Google Scholar] 13. Макинтош С., Дриннан М., Гриффитс С., Робсон В., Рамсден П., Пикард Р. Взаимосвязь абдоминального давления и индекса массы тела у мужчин с СНМП.Neurourol Urodyn. 2003; 22: 602–5. [PubMed] [Google Scholar] 14. Гриффитс С.Дж., Хардинг С., Блейк С., Макинтош С., Дриннан М.Дж., Робсон В.А. и др. Номограмма для классификации мужчин с симптомами нижних мочевых путей с использованием потока мочи и неинвазивного измерения давления в мочевом пузыре. J Urol. 2005. 174: 1323–6. [PubMed] [Google Scholar] 15. Хардинг С., Робсон В.А., Дриннан М.Дж., Рамсден П.Д., Гриффитс С.Дж., Пикард Р.С. Прогнозирование исхода простатэктомии с помощью неинвазивных измерений давления в мочевом пузыре и потока мочи. Eur Urol.2007; 52: 186–92. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сажил М., Хардинг С., Робсон В., Дриннан М., Гриффитс С., Пикард Р. Категоризация обструкции с использованием неинвазивных измерений потока давления: Чувствительность к изменениям после простатэктомии. J Urol. 2007; 178: 996–1001. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ван Венройдж Г.Е., Ван Мелик Х.Х., Экхардт, доктор медицины, Бун Т.А. Корреляция уродинамических изменений с изменениями симптомов и самочувствия после трансуретральной резекции простаты. J Urol. 2002; 168: 605–9. [PubMed] [Google Scholar] 19.Jensen KM, Jorgense JB, Mogensen P. Уродинамика при простатизме II: прогностическая ценность исследования потока давления в сочетании с тестом остановки потока. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1988. 114: 72–7. [PubMed] [Google Scholar]Баллон для измерения давления в левом желудочке | Радноти
Латексные шары используются для измерения изоволюметрических сократительных сил в левом желудочке изолированного перфузированного сердца. Эти латексные воздушные шары доступны в нескольких различных размерах для использования с сердечками от крыс до морских свинок.Просмотрите таблицу, чтобы выбрать баллон подходящего размера для вашего приложения.
| Виды | Масса кг | Размер воздушного шара | Объем (мл) | Диаметр x длина (мм) |
| Мышь Lg | 0,1 – 0,2 | 3 | 0,03 | 3 х 7 |
| Крыса | 0,3- 0,4 | 4 | 0,05 | 4 х 8 |
| Морская свинка | 0.5 | 5 | 0,1 | 5 х 9 |
| Кролик (маленький) | 0,7 | 6 | 0,2 | 6 х 10 |
Баллонный катетер предназначен для введения в желудочек. Это простой и надежный способ измерения изоволюметрического давления левого желудочка.
| Каталожный № | Описание | Уп. | Магазин |
| 170423 | Баллонный катетер для баллонов размера 3 и 4 – трубка 2 мм – длина 6 ″ с 1.Наконечник 4 мм | ea | В корзину |
| 170425 | Баллонный катетер для баллонов 5 и 6 – трубка 3 мм – длина 8 ″ с наконечником 2 мм | ea | В корзину |
Воздушные шары
| Каталожный № | Описание | Уп. | Магазин |
| 170403 | (размер 3) 3 x 7 мм – 0,03 мл латексные шары | 10 | B / O 01.03.19 |
| 170404 | (размер 4) 4 x 8 мм – 0.06мл латексные шары | 10 | В корзину |
| 170405 | (Размер 5) 5 x 9 мм – 0,1 мл Воздушные шары из латекса | 10 | В корзину |
| 170406 | (Размер 6) 6 x 10 мм – 0,2 мл шарики из латекса | 10 | В корзину |
| 170407 | (Размер 7) 6,8 x 11 мм – 0,27 мл Воздушные шары из латекса | 10 | В корзину |
| 170408 | (размер 8) 8 x 12 мм – 0.Воздушные шары латексные 35 мл | 10 | В корзину |
| 170409 | (Размер 9) 8,5 x 13 мм – 0,49 мл Воздушные шары из латекса | 10 | В корзину |
Сердечный цикл – обзор
Сердечный цикл
Сердечный цикл описывает явления давления, объема и потока в желудочках как функцию времени. Этот цикл одинаков как для левого, так и для правого желудочка, хотя есть различия во времени, которые происходят из-за различий в последовательности деполяризации и уровней давления в легочном и системном кровообращении.Для простоты был описан сердечный цикл для левого сердца во время одного удара (Рисунок 10).
Рис. 10. Давление, поток, объем, электрокардиографические и фонокардиографические события, составляющие сердечный цикл.
Воспроизведено с разрешения Berne, R.M., Levy, M.N., 1988. Physiology, second ed. Мосби, Сент-Луис, стр. 444.Комплекс QRS на поверхности ЭКГ представляет собой деполяризацию желудочков. Сокращение ( систола ) начинается с задержкой примерно в 50 мс и приводит к закрытию митрального клапана.Левый желудочек сокращается изоволюметрически до тех пор, пока давление в желудочке не превысит системное давление, что открывает аортальный клапан и приводит к выбросу желудочков. Выпуклость митрального клапана в левое предсердие во время изоволюметрического сокращения вызывает небольшое повышение давления в левом предсердии (волна c ). Вскоре после начала изгнания активное состояние миокарда желудочков снижается, и давление в желудочках начинает снижаться. Давление в левом предсердии повышается во время систолы желудочков (волна против ), поскольку кровь возвращается в левое предсердие по легочным венам.Аортальный клапан закрывается, когда давление в левом желудочке падает ниже давления в аорте, и импульс кратковременно поддерживает прямой поток, несмотря на более высокое давление в аорте, чем в левом желудочке. Затем желудочковое давление экспоненциально снижается во время изоволюметрической релаксации, когда и аортальный, и митральный клапаны закрыты. Начинается желудочковая диастола . Когда давление в желудочке падает ниже давления в левом предсердии, митральный клапан открывается и начинается наполнение желудочков. Первоначально наполнение желудочков происходит очень быстро из-за относительно большого градиента давления между предсердием и желудочком.Желудочковое давление продолжает снижаться после открытия митрального клапана из-за продолжающегося расслабления желудочков; его последующее повышение (и снижение предсердного давления) замедляет наполнение желудочков. Раннему быстрому наполнению желудочков, особенно при низких конечных систолических объемах, может способствовать всасывание желудочков за счет упругой отдачи. Наполнение желудочков замедляется во время диастаза, когда давление и объем предсердий и желудочков постепенно меняются. Деполяризация предсердий сопровождается сокращением предсердий, повышением предсердного давления ( волна ) и второй, поздней фазой быстрого наполнения.Последующая деполяризация желудочков завершает цикл.
Фазы закрытия клапана и быстрого наполнения слышны с помощью стетоскопа, помещенного на грудную клетку, и могут быть записаны фонокардиографически после электронного усиления. Первый тон сердца, возникающий в результате кардиогемических колебаний с закрытием AV (митрального, трехстворчатого) клапанов, предвещает систолу желудочков. Второй тон сердца, более короткий и состоящий из более высоких частот, чем первый, связан с закрытием полулунных клапанов (аортального и легочного) в конце желудочкового выброса.Третий и четвертый тоны сердца представляют собой низкочастотные колебания, вызванные, соответственно, ранним быстрым наполнением и поздним диастолическим сократительным наполнением предсердий. Эти звуки можно услышать у нормальных детей, но у взрослых они обычно указывают на болезнь.
Альтернативное не зависящее от времени представление сердечного цикла получается путем нанесения на график мгновенных значений давления и объема желудочков (рис. 11). Во время наполнения желудочка давление и объем увеличиваются нелинейно (фаза I). Мгновенный наклон кривой давление-объем (P-V) во время наполнения (d P / d V ) – это диастолическая жесткость, а обратный ей (d V / d P ) – податливость.Таким образом, по мере увеличения объема камеры желудочек становится жестче. В нормальном желудочке оперативная податливость высокая, потому что желудочек работает на плоской части своей диастолической кривой P-V. Во время изоволюметрического сжатия (фаза II) давление увеличивается, а объем остается постоянным. Во время выброса (фаза III) давление повышается и падает, пока не будет достигнут минимальный размер желудочка. Максимальное отношение давления к объему (максимальная жесткость или эластичность активной камеры) обычно возникает в конце выброса.Затем следует изоволюметрическая релаксация (фаза IV), и когда давление в левом желудочке падает ниже давления в левом предсердии, начинается наполнение желудочков. Таким образом, конечная диастола находится в нижнем правом углу петли, а конечная систола – в верхнем левом углу петли. Диаграммы P-V левого желудочка могут иллюстрировать эффекты изменения преднагрузки, постнагрузки и инотропного состояния в интактном желудочке (см. Следующее).
Рис. 11. (a) Петля давление-объем (PV) левого желудочка, сегменты которой соответствуют событиям сердечного цикла: диастолическое наполнение желудочков по пассивной кривой PV (фаза I), изоволюметрическое сокращение (фаза II), выброс желудочков (фаза III) и изоволюметрическая релаксация (фаза IV).(b) желудочек выбрасывается до конечного систолического объема, определяемого пиком изоволюметрической линии P-V; изоволюметрическое сокращение (большие стрелки) из-за изменения конечного диастолического объема (предварительная нагрузка).
Воспроизведено с разрешения Hoit, B.D., Walsh, R.A., 1996. Детерминанты работы левого желудочка и сердечного выброса. В: Сперелакис, Н., Бэнкс, Р.О. (Ред.), Основы физиологии, второе изд. Литтл, Браун и компания, Бостон, стр. 274.Петля P-V также может быть описана для предсердных событий (Hoit et al., 1994). Во время выброса желудочка опускание основания желудочка снижает предсердное давление и, таким образом, способствует наполнению предсердий. Заполнение предсердий венами приводит к появлению волны v на графике предсердного и венозного давления. Когда митральный и трикуспидальный клапаны открываются, кровь, хранящаяся в предсердиях, стекает в желудочки. Сокращение предсердий, обозначенное волной и на графике предсердного давления, активно способствует наполнению желудочков. Результирующая предсердная диаграмма P-V имеет конфигурацию в форме восьмерки с V-петлей по часовой стрелке, представляющей пассивное наполнение и опорожнение предсердий, и петлей A против часовой стрелки, представляющей активное сокращение предсердий.Таким образом, предсердия функционируют как резервуар и канал для венозного кровотока (во время желудочковой систолы и диастолы, соответственно) и как подкачивающий насос для наполнения желудочков на поздних стадиях диастолы.
Диастола – обзор | Темы ScienceDirect
Диастолическая функция
Диастола – это период сердечного цикла, который включает расслабление желудочков, пассивное и активное наполнение кровью сердца, а также период непосредственно перед изгнанием. На клеточном уровне взаимодействие кальция в сердечных миоцитах имеет решающее значение для релаксации желудочков.Прекращение взаимодействия тропонин C / ион кальция приводит к захвату ионов кальция саркоплазматическим ретикулумом через ионный насос кальциевой АТФазы саркоплазматического ретикулума. Кальций выходит из миоцита посредством обмена натрия / кальция и пути использования энергии (т.е. в форме передачи сарколеммы АТФ) через градиент концентрации и под влиянием активированного фосфоламбана, что приводит к релаксации миокарда [15].
Понимание роли ионных обменов дает представление о проблемах, которые могут возникнуть при развитии дисфункции; будь то приобретенный, например, после инфаркта миокарда или врожденный, в случае семейных кардиомиопатий.Четыре компонента диастолы включают (1) период изоволюмической релаксации (2) быстрое наполнение (3) медленное наполнение (4) систолу предсердий. Однако факторы, влияющие на нормальную диастолическую функцию, также включают расслабление или податливость миокарда, упругую отдачу, пассивное наполнение желудочков, функцию предсердий и ЧСС [16].
Описание диастолы можно начать с изоволюмической релаксации, то есть периода, когда давление в левом желудочке падает (изменение dP / dT) после предыдущей систолы и непосредственно перед открытием митрального клапана с началом пассивного левого желудочка. наполнение желудочков.Этот период релаксации присущ внутренней природе миокарда и зависит от клеточной регуляции кальция, сократительной функции, нагрузки и электромеханических условий. Следующая фаза – быстрое наполнение левого желудочка, которое происходит за счет быстрого раскручивания или скручивания миокарда и зависит от его упругих свойств отдачи. Эта фаза быстрого наполнения проявляется активным всасыванием крови в желудочек и отвечает за большую часть наполнения во время диастолы [17].Медленное наполнение происходит за счет пассивного наполнения сердца легочными венами. Заключительная фаза наполнения регулируется сокращением предсердий, которое происходит в конце диастолы. Этот «предсердный толчок» представляет собой последний толчок крови в ЛЖ, поскольку конечное диастолическое давление начинает расти и приближается систола. Кроме того, площадь поверхности предсердия по отношению к желудочку создает гидравлическую силу, которая дает дополнительное понимание роли предсердий при диастолической дисфункции [18].
С клинической точки зрения диастолическую функцию лучше всего оценить путем прямого измерения давления наполнения левого сердца, например, во время катетеризации сердца. Однако этот метод является инвазивным, и у маленьких детей может потребоваться искусственная вентиляция легких и общая анестезия, что может увеличить риск процедуры, особенно если имеется основная клиническая нестабильность. Эхокардиографическая оценка диастолической функции может быть выполнена несколькими методами. С двухмерной точки зрения объем левого предсердия является отличным «маркером» для развития диастолической дисфункции, поскольку это результат давнего повышенного давления наполнения [19,20].У детей размер левого предсердия может быть получен с помощью обычной двумерной эхокардиографии или изображения CMR. Увеличение левого предсердия может быть маркером хронически повышенного давления наполнения. Menon et al. изучили 88 человек в возрасте до 20 лет с гипертрофической кардиомиопатией и с помощью однофакторного анализа обнаружили, что увеличенное левое предсердие коррелирует со степенью диастолической дисфункции, градиентом оттока ЛЖ, митральным E / E ‘, степенью митральной регургитации. Многофакторный анализ показал, что объем левого предсердия был связан со степенью диастолической дисфункции и средней степенью митральной регургитации [21].Допплерография митрального клапана – еще один широко используемый метод оценки диастолической функции. Это делается путем измерения доплеровской скорости кровотока через митральный клапан во время фазы наполнения и подчеркивает быстрое наполнение и компоненты систолы предсердий диастолы, измеренные как волны E и A, соответственно (рис. 8.5) [22].
Кроме того, доплеровские скорости и формы сигналов также могут быть измерены на уровне легочных вен (см. Рис. 8.6).
Тканевая допплеровская визуализация или TDI – это метод Доплера, который измеряет скорость миокарда, а не кровь.Кольцевое движение миокарда также ведет себя аналогично трансмитральному кровотоку, и сопутствующие фазы наполнения обозначены как E ‘и A’ (см. Рис. 8.7).
Когда кольцевые скорости, измеренные с помощью TDI, уменьшаются, это указывает на диастолическое нарушение. Nagueh et al. провели инвазивную гемодинамическую оценку 125 взрослых и обнаружили значительную корреляцию с повышенным отношением E / E ‘и повышенным давлением заклинивания легочных капилляров [23]. Эти результаты были подтверждены другими исследованиями взрослых, которые обычно проводятся в большинстве эхокардиографических лабораторий [24,25].
Однако подобные исследования были предприняты на педиатрических пациентах без особого успеха в воспроизведении результатов у взрослых. Эзон и др. при исследовании 38 детей с кардиомиопатией обнаружена небольшая корреляция с TDI и их давлением наполнения левого желудочка, полученным при катетеризации сердца [26]. Драгулеску и др. ретроспективно изучили 175 детей с поражениями, о которых известно, что они имеют диастолическую дисфункцию (то есть дилатационные, гипертрофические и рестриктивные кардиомиопатии), и сравнили их с нормальным контролем.Это исследование показало, что диагностические критерии диастолической дисфункции не совпадают у большинства пациентов с аномальной релаксацией, обнаруженные у 14% пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, и никогда – у пациентов с другими типами кардиомиопатии; даже при том, что у половины пациентов были сопутствующие свидетельства повышенного давления наполнения. Кроме того, только примерно у трети пациентов было обнаружено согласие исследователей по диастолическим параметрам [27]. Эти исследования выдвигают на первый план проблемы включения норм диастолического давления взрослых в педиатрические пациенты.
Следует также признать, что дисфункция систолы и диастолы не всегда возникает изолированно и что они, скорее всего, представляют собой континуум сердечных заболеваний. При наличии систолической сердечной недостаточности и повышенного диастолического давления это лучше классифицировать как комбинированную систолическую и диастолическую сердечную недостаточность [25]. Разумным подходом к определению типа диастолической дисфункции было бы определение того, находится ли она в условиях нормальной (или близкой к нормальной) систолической функции или в депрессивной систолической функции.На рисунке ниже представлена полезная система классификации (см. Рис. 8.8).
Клиническая форма, описываемая как сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса или HFpEF, реже встречается у детей по сравнению со взрослыми, но представляет собой проблему с точки зрения диагностики и лечения. У взрослых с HFpEF это часто является следствием ишемии миокарда, ожирения или длительной гипертензии [28]. У детей это может быть более нераспознанная проблема, которая может наблюдаться у пациентов с рестриктивной кардиомиопатией или у тех, кто перенес вмешательства по поводу левосторонних обструктивных поражений с возможным развитием эндокардиального фиброэластоза.Поскольку это представляет собой клиническую проблему для взрослых, она остается в педиатрической популяции и часто с конечным результатом рассмотрения возможности трансплантации сердца.
Сердечный цикл – Давление в сердце
В состоянии покоя сердце перекачивает около 5 л крови по телу каждую минуту, но во время упражнений этот объем может значительно увеличиваться. Для эффективного достижения этой высокой выходной мощности сердце работает в тщательно контролируемой последовательности с каждым ударом сердца – эта последовательность событий известна как сердечный цикл .
Давление в сердце
| Таблица 1 – Давление, наблюдаемое в камерах сердца во время систолы и диастолы | |
| Сердце область | Давление (мм рт. Ст.) |
| Правое предсердие | 0-4 |
| Правый желудочек | 25 систолический; 4 диастолический |
| Легочная артерия | 25 систолический; 10 диастолическое |
| Левое предсердие | 8-10 |
| Левый желудочек | 120 систолический; 10 диастолическая |
| Аорта | 120 систолический; 80 диастолическое |
В приведенной выше таблице показан диапазон давлений, присутствующих в сердце во время сердечного цикла.Знание этих ценностей может помочь нам понять переход между различными этапами цикла. Например, в легочной артерии систолическое давление составляет 25 мм рт. Ст., Поэтому для успешного выброса крови правый желудочек должен соответствовать этой силе.
Сердечный цикл
Сердечный цикл можно разделить на четыре стадии:
- Фаза наполнения – желудочки наполняются во время диастолы и систолы предсердий.
- Изообъемное сокращение – желудочки сокращаются, создавая давление, готовое перекачивать кровь в аорту / легочный ствол.
- Фаза оттока – желудочки продолжают сокращаться, выталкивая кровь в аорту и легочный ствол. Это также известно как систола.
- Изоволюметрическая релаксация – желудочки расслабляются, готовые к повторному наполнению кровью в следующей фазе наполнения.
В этой статье более подробно рассматривается каждый из этапов; описание изменений давления и работы сердечных клапанов в сердечном цикле.
Подробнее об анатомии сердечных клапанов можно прочитать здесь.
Фаза заполнения
желудочка наполнены кровью в два этапа – диастола (расслабление сердца) и систола предсердий (сокращение предсердий).
В диастоле и предсердия, и желудочки расслаблены. Кровь течет из полой вены , и легочных вен в правое и левое предсердия соответственно, прежде чем течь непосредственно в желудочки. Желудочки наполняются кровью с неуклонно снижающейся скоростью, пока давление в желудочках не сравняется с давлением в венах.
В конце диастолы предсердия сокращаются, выделяя небольшое количество дополнительной крови в желудочки. Это увеличивает давление в желудочках, так что теперь оно выше, чем в предсердиях, в результате чего атриовентрикулярных клапана (митральный / трикуспидальный) закрываются.
Изоволюметрическое сокращение
Когда начинается сокращение, оба набора клапанов закрываются, а это означает, что кровь не может выходить из желудочков. Следовательно, начало систолы увеличивает давление в желудочках, готовых к выбросу крови в аорту и легочный ствол.Стадия изоволюметрического сокращения длится примерно 50 мсек, при нарастании давления.
Фаза оттока
Когда давление в желудочках превышает давление в аорте / легочном стволе, выпускные клапаны (аортальный / легочный) открываются, и кровь перекачивается из сердца в магистральные артерии.
В конце систолы, примерно через 330 мсек, желудочки начинают расслабляться, снижая давление в желудочках по сравнению с аортой.Снижение давления приводит к закрытию клапанов. Кроме того, кровь начинает течь назад, через выпускные клапаны, что также способствует их закрытию.
Изометрическая релаксация
В конце фазы выпуска оба набора из клапанов снова закрываются. Желудочки начинают расслабляться, снижая давление в желудочках, так что атриовентрикулярные клапаны открываются. Затем желудочки начинают наполняться кровью, и цикл начинается снова.
Рис. 1. Изменения давления и важные события в сердечном цикле; показан один цикл. [/ caption][старт-клинический]
Клиническая значимость – аускультация сердца
Тщательно скоординированная последовательность событий, описанная в этой статье, означает, что кровь течет плавно в здоровом сердце и поэтому ее нельзя услышать при аускультации. При прослушивании сердца можно услышать два звука, которые иногда называют «луб» и «даб».Эти звуки вызваны закрытием клапанов сердечного цикла:
- S 1 («смазка»): возникает в конце фазы наполнения, когда предсердно-желудочковые клапаны закрываются с щелчком.
- S 2 («дублирование»): возникает в конце фазы оттока, когда выпускные клапаны сжимаются.
Повреждение сердечных клапанов может привести к их сужению (стеноз) или утечке (регургитация) . Любое из этих условий может привести к турбулентному кровотоку, который слышен как жужжащий звук при аускультации сердца.Эти звуки известны как шумы сердца , .
Рис. 2. Схема, показывающая места аускультации сердечных клапанов [/ caption]Клиническая значимость – дополнительные тоны сердца
Иногда в клинической практике можно услышать дополнительные тоны сердца; они называются S 3 и S 4 и могут быть услышаны в следующих ситуациях:
- S 3 : этот звук иногда можно услышать в начале диастолы (согласно S 2 ).Это нормально для молодых людей или спортсменов; однако это часто указывает на застойную сердечную недостаточность у пожилых пациентов. Это вызвано замедлением движения крови из левого предсердия в левый желудочек.
- S 4 : этот звук иногда можно услышать во время сокращения предсердий (поздняя диастола, непосредственно перед S 1 ) и связан со снижением эластичности желудочков («жесткие» желудочки) или гипертрофией левого желудочка.